"Dopalacze zawierają substancje aktywne, których działanie może być znacznie silniejsze niż w przypadku naturalnych, zakazanych narkotyków. Działają szybko, ale przez krótki czas, co sprawia, że osoby pod ich wpływem mają pokusę, by zażywać więcej i więcej. Nie mają też kontroli nad tym, ile zażywają, bo o żadnych konkretnych dawkach nie ma mowy" - mówi RMF FM dr Piotr Hydzik, kierownik Oddziału Toksykologii Kliniki Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego UJ w Krakowie. "W praktyce nikt z nas nie wie, jak nasz organizm może zareagować na przyjęcie jakiejś dawki jakiegoś dopalacza" - podkreśla.
Grzegorz Jasiński: Co się dzieje w organizmie człowieka, który przyjął dopalacze?
Piotr Hydzik: Dopalacze albo - jak to się teraz często mówi - nowe substancje psychoaktywne, praktycznie niczym nie różnią się od klasycznych substancji psychoaktywnych, mam na myśli amfetaminę, kokainę, ecstasy. Wywodzą się z tych substancji, mają podstawowy rdzeń chemiczny i każdy chemik, który ma podstawową wiedzę, dodając odpowiednie podstawniki uzyskuje nowe substancje aktywne. Te substancje dają takie same objawy, jak substancja macierzysta. Problem w tym, że liczba tych podstawników jest nieograniczona, więc nieograniczona jest też liczba nowych substancji o nowych nazwach. My jako toksykolodzy jesteśmy zawsze "do tyłu". Nie wiem, czy ci ludzie zdają sobie sprawę, że mają do czynienia w praktyce z tą samą substancją tylko o innej nazwie chemicznej, która tak samo działa. Działa oczywiście psychoaktywnie, ale działa też na inne narządy, zwłaszcza układ sercowo-naczyniowy i może doprowadzić do stanów zagrożenia zdrowia czy życia.
Dlaczego ludzie sięgają po dopalacze?
Co jest w nich innego? Otóż potencjalni konsumenci dążą do uzyskania pewnego efektu euforycznego, stymulacji. I owszem można to uzyskać, tyle że w ramach tej "działki" mamy do czynienia nie z jedną, tylko kilkoma substancjami. W takim woreczku z suszem roślinnym nasączonym rozmaitymi substancjami mamy co najmniej trzy, cztery czynniki psychoaktywne. Do tego dochodzą jeszcze rozmaite zanieczyszczenia, pochodne związki uzyskiwane w produkcji, które też przynoszą określone efekty toksyczne. Nie mamy tu też do czynienia z żadną określoną dawką. Człowiek, który sięga po taki dopalacz, tak naprawdę nie wie, co pali i nie wie, ile pali. Na to jeszcze nakładają się pewne zwyczaje. Ponieważ ta substancja działa szybko, ale krótko, nie daje tego haju, długiego zadowolenia tak, jak na przykład amfetamina czy kokaina, że już nie wspomnę o opiatach. Pacjenci w związku z tym dobierają dawki, często będąc już pod wpływem danej substancji psychoaktywnej. Łatwo w takich warunkach "przedobrzyć". Potem mamy takie nieszczęścia, że jakiś pacjent zaczyna szaleć, trzeba wzywać ochronę, łapać go, unieruchamiać, dawać silną sedację, bo jest tak skrajnie pobudzony. I tu jest przede wszystkim niebezpieczeństwo, że tacy ludzie, jak to mówimy "wystymulowani" przez dopalacz stanowią zagrożenie nie tylko dla siebie, ale i dla otoczenia. Te środki mają często krótką fazę działania, ale nadmierne pobudzenie grozi poważnymi konsekwencjami. Taka hiperaktywność może się zakończyć urazem, może się zakończyć uszkodzeniem tkanki mięśni, nazywamy to rabdomiolizą, gdzie wtórnie dochodzi do niewydolności nerek, może dojść do porażenia nerwów, niedokrwienia. Układ sercowo-naczyniowy podlega całemu spektrum zaburzeń. Choćby niedokrwienia. Młody człowiek może odczuwać ból wieńcowy, przejść zawał serca. Może dostać niebezpiecznej dla życia arytmii komorowej i nagle umrzeć. W praktyce nikt z nas nie wie, jak nasz organizm może zareagować na przyjęcie jakiejś dawki jakiegoś dopalacza.
Pewne efekty dopalaczy są oczywiście przez osoby, które je biorą, pożądane. To te efekty psychoaktywne, pobudzenie. Na ile tym efektom towarzyszą inne, uboczne, fizjologiczne, związane z tym, że organizm coś musi z tą substancją zrobić, jakoś się jej pozbyć?
Dwie trzecie substancji obecnie w dopalaczach stosowanych to są tak zwane pochodne katynonu i pochodne syntetycznych kanabinoli. Te pochodne katynonu bezpośrednio wywodzą się z amfetaminy, metamfetaminy. To jest ten rdzeń chemiczny, do którego ten chemik dodaje podstawniki. Uzyskuje mefedron i inne pochodne. I wiadomo, że ten środek będzie działał przede wszystkim stymulująco, nie tylko na ośrodkowy układ nerwowy, ale też na układ sercowo-naczyniowy. Pochodne katynonu biorą się też z takiej rośliny afrykańskiej, czuwaliczki jadalnej. W krajach Afryki Wschodniej żuje się taką roślinę, tak jak Indianie w Ameryce Południowej żują liście koki. To takie używki stymulujące, ułatwiające przetrwanie w trudnym klimacie. Te wszystkie pochodne katynonu to leki sympatykomimetyczne, one skrajnie pobudzają nasz układ sympatyczny, wegetatywny, uwalniają serotoniny, dają nawet taki zespół serotoninowy. To jest zagrożenie, bo w obrazie klinicznym dominują tu objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Z drugiej strony mamy te syntetyczne, pochodne kanabinole. To nie są już tylko analogi kanabinola, czyli alkaloidu obecnego w marihuanie, ale syntetycznie wytworzone związki, oddziałujące na receptory kanabilowe w naszym mózgu. Receptory te są gęsto rozmieszczone w różnych strukturach mózgu, dlatego skala problemu, skala objawów klinicznych jest tutaj bardzo duża. One po prostu pobudzają wiele rejonów naszego ośrodkowego układu nerwowego. Ponieważ to są tak zwane "spice", zioła nasycone tymi substancjami, stworzono nazwę "spicofrenia", bo ich działanie imituje, naśladuje aktywację zespołu paranoidalnego w przebiegu ciężkiej choroby psychiatrycznej, jaką jest schizofrenia. Mamy przy tej okazji problem diagnostyczny. Udowodniono bowiem, że zarówno marihuana, jak i tego typu syntetyczne kanabinole mogą dawać w obrazie nadużycia takie objawy, przypominające atak paranoi, zaburzenia psychotyczne, jak w schizofrenii. Mogą też jednak indukować endogenną schizofrenię, która drzemała u tego człowieka i jeszcze się nie objawiła klinicznie...
I mogłaby w ogóle się nie objawić?
A pod wpływem tych środków istnieje taka możliwość. To jest pewien sygnał. Jeśli mija dzień, dwa, cztery i te objawy psychotyczne nie przechodzą, to można podejrzewać, że ten człowiek może mieć też pewne podłoże endogennej schizofrenii, która została wyindukowana spożyciem syntetycznego kanabinolu. Te środki bardzo silnie działają, znacznie silniej niż marihuana. Mają bardzo silny potencjał uzależnienia psychicznego. O objawach fizycznych, odstawiennych mówimy rzadziej, to nie jest taki problem, ale uzależnienie psychiczne, ten przymus brania wyrabia się u tych pacjentów dość szybko. Co powoduje, że oni się do nas zgłaszają? Na razie nie jest ich jeszcze dużo, ale pewien trend widać. Po pierwsze, zaczyna brakować kasy, bo wyzwala się tolerancja i trzeba więcej tych środków, by uzyskać ten sam efekt. Druga sprawa to konflikty z prawem. Ci pacjenci widzą, że ich całe życie ulega dewastacji i w pewnym momencie są zmotywowani, by coś z tym zrobić. Bez motywacji trudno im zresztą pomóc. Ale leczenie jest trudne, bo my nie mamy jeszcze wyrobionych schematów takich, jakie mamy w przypadku amfetaminy, kokainy czy opiatów, gdzie możemy zaoferować choćby leczenie substytucyjne. W przypadku dopalaczy to jeszcze nie istnieje, opieramy się na raportach medycznych, naszych własnych doświadczeniach, szczególnie z chorymi, którzy nadużywają dopalaczy przewlekle. To najczęściej nie jest tak, że ktoś użyje raz, to zwykle są stany ostrego zatrucia. A ci, którzy używają przewlekle, wymagaliby czegoś na kształt detoksu. Na razie podejmujemy tu formy leczenia takie, jak przy innych substancjach psychoaktywnych. To możemy zaproponować...
Czyli metody postępowania przenosicie państwo z wcześniejszych doświadczeń z substancjami, z którymi ludzkość musi sobie radzić od lat. Na ile te procedury się modyfikuje? Jak szybko?
To zależy od naszego indywidualnego doświadczenia i tego, co pojawia się w najnowszej literaturze medycznej. Korzystamy z sieci internetowych, monitorujących sytuację w całej Europie i na świecie, nie tylko pod kątem dopalaczy, ale wszelkich substancji psychoaktywnych. Oczywiście sytuacja zależy od regionu. W Małopolsce dopalacze nie są problemem, mamy więcej przypadków tych, którzy trują się używając amfetaminy, kokainy, że nie wspomnę o alkoholu. Mieliśmy też duży problem z lekami dostępnymi bez recepty, gdzie młodzi ludzie nadużywali dekstromytorfanu. To się w tej chwili skończyło, choć jak myślę ta moda za jakiś czas znowu powróci. I wtedy znów pojawi się medialny temat, że o 300, 400 procent wzrośnie nam liczba hospitalizacji. Co do dopalaczy, to trzeba jeszcze pamiętać, że to dotyczy określonej grupy ludzi, to są młodzi ludzie, którzy mają zaburzenia emocji, zaburzenia osobowości, zachowania, którzy są bardzo podatni na wpływ otoczenia. Poddają się szantażowi: nie bierzesz, jesteś wykluczony z naszego otoczenia. To ludzie, którym w jakiś sposób imponuje, że pod wpływem takiej stymulacji on się tak głupawo zachowuje. Nie zdają sobie równocześnie sprawy z zagrożeń, które wiążą się nawet z jednorazowym zażyciem dopalacza. W większości przypadków przecież "udaje się", te objawy przechodzą. Pamiętajmy, że ta stymulacja też dla człowieka jest niemiła, więc oni dodają substancje uspokajające, benzodiazepinę, neuroleptyki. Biorą taki kogel-mogel, potem zasypiają, czasem na zimnej, twardej gołej podłodze. Dostają często tej rabdomiolizy z niedowładami kończyn, uszkodzeniem mięśni, nerek. I to jest poważny problem, bo taki młody człowiek może już zostać kaleką do końca życia. Myślę, że profilaktyka, przekazywanie tej wiedzy jest bardzo istotne. Chodzi o zmianę zachowania, no rany boskie bawmy się w inny sposób, a nie biorąc dopalacze i w ten sposób w cudzysłowie się "rozweselając".
Mówił pan, że niektórzy zaczynają zdawać sobie sprawę, że to jest problem i proszą o pomoc nie będąc pod wpływem tych środków, nie przywożeni przez pogotowie...
Jest to niewielki odsetek, to pojedynczy pacjenci, którzy proszą o pomoc, bo widzą, że dzieje się źle. To osoby, które zachowały jakiś krytycyzm, często nieco starsze osoby. Najgorzej jest z tymi młodymi, którzy dojrzewają, dorastają, ich osobowość jest naprawdę chwiejna, emocje buzują, są podatni na otoczenie. Z nimi jest najgorzej. Dla nich to jest "fun", to jest takie życie tu i teraz, zabawiamy się, nic nas więcej nie interesuje. Rośnie nam takie młode pokolenie, to jest przerażające.
Panie doktorze, najczęstszy przykład, o którym się mówi w mediach to są oczywiście tak zwane zatrucia. To znaczy ludzie tracą przytomność, trafiają do szpitala. Ostatnio na Śląsku to już ponad 100 przypadków. Co w takiej sytuacji lekarz może zrobić? Jeżeli podejrzewa, że w grę wchodził dopalacz, ale nie ma żadnej informacji na temat tego, z czym konkretnie ma do czynienia? Jaka jest procedura? Co można zrobić, jak ratować?
Wywiad jest najważniejszy. Zazwyczaj te osoby są doprowadzane albo przez ratowników medycznych, albo przez kolegów. Bo to zwykle w grupie takie dopalacze się bierze. Jedna z tych osób ma na przykład objawy ciężkiego zatrucia. Chodzi o to, by dowiedzieć się jak najwięcej o tym, co oni brali, co palili, czy to był susz, proszek. Ważne jest też, jaką drogą to brali, to istotne z punktu widzenia intensywności tych objawów. Zwykle pacjenci przyjeżdżają wręcz powiązani, bo szaleją. To jest bardzo duży problem, już niejeden ratownik medyczny został pobity, niejeden pacjent sam w czasie takiego szaleństwa doznał obrażeń. Pierwsza zasada to potrzeba spacyfikowania takiego człowieka. Czasem musimy działać dość brutalnie, ograniczyć jego wolność osobistą, czasem wiąże się go pasami, dosłownie jak baleron, nie ma na to rady. Żeby podejść do niego, trzeba go najpierw unieruchomić. Inaczej nie można sobie wyobrazić podania mu zastrzyku, dożylnie czy domięśniowo. Trzeba go przytrzymać, związać i dopiero dawać środki na uspokojenie. Często te osoby wymagają głębokiej sedacji, która grozi z kolei przedawkowaniem leku. Na szczęście SOR-y, te oddziały ratunkowe mają możliwość monitorowania czynności życiowych. Po wstępnej takiej nazwijmy to "obróbce", uspokojeniu pacjenta, zlecamy badania pod kątem właśnie szkód narządowych. Oczywiście na początku zazwyczaj nie mamy jeszcze efektu w wynikach tych badaniach laboratoryjnych, a w ciągu 6-8 godzin najczęściej działanie takiej substancji już mija. Najgorsze jest to, że ci pacjenci potem wstają, oni są trzeźwi, oni są konkretni, zorientowani i oni chcą wychodzić. Doskonale znają swoje prawa. I tu jest problem, czy leczyć ich wbrew ich woli, czy nie. Bo nie ma podstaw, prawda? A z drugiej strony my nie wiemy, czy jeszcze te substancje w organizmie są, czy ich nie ma. Na pewno są ich ślady, jeszcze krążą, są wydalane. Niestety, metody laboratoryjne są tutaj mało dostępne, ponieważ te substancje wymagają bardzo czułych metod referencyjnych i żaden szpital nie jest w stanie utrzymać takiej pracowni pod parą, żeby całodobowo oceniała dopalacz. Zresztą zasadne jest pytanie, czy to coś w postępowaniu zmieni. Nie zmieni. To jest tylko dowód, że ta osoba i te objawy prezentowane przez nią były związane z obecnością takiej konkretnej substancji. To ma oczywiście istotne znaczenie, jeżeli pacjent umrze. Pojawia się wtedy pytanie, czy spożycie właśnie tej substancji przyczyniło się bezpośrednio czy pośrednio do zgonu? Ale to już są badania pośmiertne, które są prowadzone przez odpowiednie jednostki. Poza tym jeżeli pacjent dojdzie do siebie, zawsze słyszymy, że coś, ktoś "wziął i dodał mi do jedzenia, do posiłku, piłem piwo i mi coś dodano". Wiadomo, że w takich wypadkach ten pacjent myśli o tym, by uniknąć jakiejś odpowiedzialności. On przecież tak do końca nie wie, czy ta substancja jest legalna, czy nielegalna, prawda? On uważa i często mówi, że nawet jak wziął coś, to była to legalna substancja, on to wie na pewno bo sprawdzał. Natomiast nie myśli, że choć oficjalnie wciąż "legalna", to jest ta sama substancja, o takim samym działaniu jak ta nielegalna wprowadzona już na listę zakazanych. I że ta nowa też może zabić.
Na ile te skutki zdrowotne, objawy fizjologiczne, nie licząc uszkodzeń ciała związanych z tą nadaktywnością, mogą prowadzić do nieodwracalnych efektów, które będą towarzyszyły tym często młodym ludziom przez całe życie?
Tych - jak je nazywamy - odległych skutków my tak naprawdę jeszcze nie znamy. Wiemy, jakie są po opiatach, jakie po amfetaminie, kokainie. Problem wiąże się z przewlekłym stosowaniem dopalaczy, uzależnieniem, tu modele leczenia nie są jeszcze wypracowane. My po prostu wciąż nie wiemy, jakie są te fizjologiczne, somatyczne skutki przewlekłego brania takich substancji. I tu bym apelowałbym o rozwagę, bo jednak rzeczywiście mogą być to też skutki opłakane, które wyjdą dopiero za parę lat i będą nieodwracalne. Patrząc na to, co się dzieje z chorym, który nadużywa tych starych nazwijmy to środków psychoaktywnych, jaka jest destrukcja jego życia psychicznego, somatycznego, biorąc pod uwagę mechanizm działania tych środków, możemy przewidywać, że chyba nie będzie dużych różnic. Wszystko wskazuje na to, że będziemy za jakiś czas mieli duży problem właśnie osób, które są uzależnione od dopalaczy i wymagają częstego leczenia psychiatrycznego i somatycznego.
Czy lekarz może w jakikolwiek sposób pomóc pacjentowi, poza uspokojeniem go, zabezpieczeniem go przed tym, żeby sam sobie nie robił krzywdy przy tej nadaktywności, czy można jakoś wypłukać tę substancję, przyspieszyć to, czy tu są jakieś tricki, które można wykorzystać?
Nie ma takich możliwości. Ta substancja musi podlegać metabolizmowi, dopiero wtedy zostaje wydalona albo zmieniona na jakieś metabolity, które nie są aktywne. Tak, jak mówiłem, to wszystko szybko działa. Szybki początek i też szybki koniec. No chyba, że ktoś dobiera kolejne dawki, wtedy skutki działania tych substancji utrzymują się przez kilkanaście, więcej niż kilkanaście godzin. Natomiast nie ma odtrutek. Nie ma uniwersalnej, specyficznej odtrutki, która by odwracała działanie danej substancji. Przy opiatach na przykład podajemy Naloxon. I możemy człowieka nawet z takiej ciężkiej depresji ośrodkowego układu oddechowego odwrócić. Jeżeli ta osoba jest uzależniona, można nawet wywołać nadmierną dawką Naloxonu, zespół odstawienny, wynikający z braku działania opiatów. W przypadku dopalaczy nie ma czegoś takiego, że my podamy, odwrócimy i na jakiś czas pacjentowi przywrócimy pełne kojarzenie i uspokojenie. Dajemy leki, które zmniejszają jedynie objawy. Możemy osłabiać pobudzenie, najczęściej stosujemy benzodiazepinę jako taki w miarę bezpieczny lek. Gorzej jest jeżeli mamy cechy psychozy, wtedy trzeba trochę rozszerzyć zestaw leków i poddać pacjenta dłuższej obserwacji. Nikt z nas nie jest w stanie w ciągu godziny, dwóch rozstrzygnąć, czy ten pacjent rozwinie psychozę w pełni, czy nie, czy mu to minie. Strach natomiast takiego pacjenta wypuścić. Nawet jeżeli on dojdzie przez chwilę do jakiejś formy i chce wychodzić, bo to zazwyczaj tak się odbywa. Boimy się jednak, że ta substancja, jeszcze nie do końca zmetabolizowana, może przynieść jeszcze jakieś opóźnione efekty toksyczne czy właśnie psychotyczne. Boimy się, że coś mu się stanie w drodze ze szpitala do domu. Dobrze jest, jeżeli są koledzy, jest rodzina, która go będzie miała na oku. Ale zazwyczaj mamy taki problem, że pacjent po ośmiu godzinach wstaje i chce wyjść. On się jeszcze gniewa tu, że myśmy go ratowali, wiązali. On w sumie pamięta ten okres, ale jest zupełnie bezkrytyczny, był to "fun", on tak chce i kto mu zabroni. Takie jest właściwie clou tego całego zdarzenia, związanego z pobytem w szpitalu.
O walce z dopalaczami politycznie mówi się w Polsce od kilku lat, od 2010 roku. Pan to obserwuje z punktu widzenia medycznego, z punktu widzenia całego systemu ratownictwa. Na ile w tej chwili system, który jest w Polsce, działa i umożliwia jakąś taką optymalną pomoc dla tych ludzi?
My już zaczynamy na wstępie edukacji, ponieważ prowadzimy zajęcia i z ratownictwem medycznym, czyli przyszłymi ratownikami, jak i lekarzami. Chodzi o to, by oni wynieśli już ze studiów wiedzę na temat rozpoznawania rodzaju uzależnień, substancji psychoaktywnych, rozpoznawania uzależnień, rozpoznawania ostrej intoksykacji tymi lekami. Ja myślę, że ten system działa dość sprawnie, natomiast my jako toksykolodzy, grupa specjalistów w zakresie toksykologii klinicznej, staramy się pomóc naszym kolegom, a także osobom fizycznym w taki sposób, że działają w kraju w większości tych głównych ośrodków ostrych zatruć tak zwane Ośrodki Informacji Toksykologicznej. To najczęściej infolinia czynna przez całą dobę, gdzie każda osoba, także fachowiec, lekarz, ratownik, jeżeli przyjeżdża do pacjenta, który jest podejrzany o tego typu działanie, czy branie substancji psychoaktywnych, może zadzwonić, zapytać i uzyskać konkretną odpowiedź. U nas w porównaniu z innymi krajami takiej odpowiedzi udziela lekarz specjalista w zakresie toksykologii klinicznej. Zjawisko nadużywania dopalaczy jest w Polsce bardzo zróżnicowane. Bardzo dużo przypadków jest na Śląsku, bardzo dużo zatruć jest w Łódzkiem, w Wielkopolsce, tam te dopalacze są dość modne. W Małopolsce muszę powiedzieć, że my mamy sporadyczne zatrucia i to są nawet w skali miesiąca pojedynczy pacjenci - gdy tymczasem koledzy przyjmują dziennie nawet kilkanaście osób. To wynika zapewne z sieci dystrybucji, bo to nie jest tak, że akurat tam ludzie to lubią, tylko że łatwy jest dostęp, łatwo dopalacze kupić. Moda oczywiście też ma pewne znaczenie. W przypadku dopalaczy my często mamy te popularne nazwy choćby "Mocarz", to są bardzo ładne nazwy, które też dużo mówią, na co potencjalnie można pod wpływem działania dopalaczy liczyć. Dodajmy, że z usług tej infolinii mogą korzystać też osoby fizyczne, choćby rodzice młodego człowieka, zagubionego, który sięga po dopalacze, mogą uzyskać informacje co robić, jak się zachować na wypadek, kiedy syn wraca do domu i jest pod wpływem substancji psychoaktywnej. Myślę, że to są bardzo pomocne działania.
Na jaki numer trzeba dzwonić?
W przypadku ośrodka krakowskiego jest to 12 411 99 99, ale w internecie można znaleźć całą listę tych ośrodków z numerami. Jeśli ktoś z innego rejonu dodzwoni się do nas, staramy się jakoś doradzić, choć trudno, żeby jechał do Krakowa. Ta - jak to nazywamy - toksykowigilancja jest dobra, choć wciąż brakuje możliwości, by za jednym naciśnięciem klawisza w komputerze, wyskoczyły pewne dane, żebyśmy na bieżąco wiedzieli, jaka jest skala zjawiska. My robimy taki medialny szum, czy media robią - przepraszam za takie określenie - gdy nagle jest jakiś taki pik zachorowań, związanych z daną substancją, choćby dopalaczem. Natomiast skala zjawiska jest w Polsce bardzo zróżnicowana. Tu zresztą są i takie przyczyny, że po wprowadzeniu kolejnych kilkudziesięciu substancji na listę zakazanych, nielegalnych, ktoś na pewno będzie chciał wypuścić jeszcze te substancje na rynek, by ich nie trzymać, jeszcze zyskać na sprzedaży. Bo ludzie mają w świadomości, że jeżeli jest coś formalnie jeszcze legalnego, to oznacza, że mogą to brać bez ryzyka. A w praktyce tak nie jest.
