Pandemia Covid-19 odbija się na stanie naszych serc

Grzegorz Jasiński: Eksperci alarmują, że pandemia koronawirusa będzie miała poważne skutki dla stanu naszych serc przez mniej zdrowy tryb życia, czy opóźnianie diagnostyki kardiologicznej. A jak Covid-19 bezpośrednio działa na nasz układ krążenia?

Dr Jacek Bednarek: Infekcja ta dotyczy nie tylko układu oddechowego, ale także układu sercowo-naczyniowego. Wiemy z obserwacji wielu przypadków, że powikłania tej choroby to nie tylko powikłania płucne pod postacią masywnego zapalenia płuc, ale również powikłania sercowo-naczyniowe, przede wszystkim pod postacią poronnego lub pełnoobjawowego zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia, wysięku w worku osierdziowym. I niestety to nie tylko ostra faza, ale również faza przewlekła, niekiedy u pacjentów, którzy przebyli w sposób łagodny tę ostrą fazę zakażenia Covid-19. U niektórych pacjentów po kilkunastu tygodniach, po kilku miesiącach, występują niepokojące objawy sercowo-naczyniowe pod postacią arytmii, kołatań serca. Pacjent odczuwa to jako przyspieszenie akcji serca, nagłe kołatanie, jednocześnie u tych pacjentów mogą występować duszności. One mogą wynikać z zaburzonej kurczliwości mięśnia sercowego, a to z kolei wynika z procesu zapalnego mięśnia sercowego. Nasilona duszność może również wynikać z istnienia wysięku w worku osierdziowym. To nie jest wcale rzadkie. Wiemy, że nawet u pacjentów bezobjawowych istnieje tendencja do pojawiania się płynu w worku osierdziowym i w jamach opłucnowych. Pacjenci, którzy przebyli Covid-19 w sposób łagodny wcale nie są zabezpieczeni przed występowaniem późnych powikłań tej choroby. Znamy pacjentów z naszego własnego podwórka, u których po wielu miesiącach występowały nasilenia procesu zapalnego mięśnia serca, znamy pacjentów, u których nagle występowały objawy zatorowości płucnej. W sposób szczególny trzeba podkreślić tu rolę leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego w przypadku ostrych faz Covid-19.

Czy to dotyczy osób, które miały już wcześniej skłonności do chorób serca, czy także osób całkowicie zdrowych, które dopiero po infekcji - czasem bezobjawowej - zorientowały się, że coś jest nie tak?

Wiadomo, że ciężkie powikłania Covid-19 dotyczą głównie pacjentów, którzy już cierpią na jakieś schorzenia. I te schorzenia w sposób szczególny nasilają się pod wpływem tej infekcji. Jednak znamy pacjentów zdrowych, bez objawów, u których po raz pierwszy w życiu pojawiły się objawy pod postacią arytmii, cech niewydolności mięśnia sercowego, płynu w worku osierdziowym, płynu w jamach opłucnowych. To pacjenci, u których nie spodziewalibyśmy się takiego nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Nie zapomnę nigdy pacjenta 35-letniego. Kiedyś przyjechałem do szpitala w Tychach i lekarz dyżurny powiedział mi, że ten mężczyzna nie przeżyje tej nocy, umrze, człowiek dotychczas zdrowy. Umrze na powikłania pod postacią zatorów płucnych. Jak to się skończyło, nietrudno się domyślić. Tak, że nie tylko pacjenci, którzy cierpieli na jakieś schorzenia, ale również pacjenci tzw. zdrowi, nie są w pełni bezpieczni, komplikacje mogą występować zarówno podczas fazy ostrej zakażenia, jak również po kilku, kilkunastu tygodniach, kilku miesiącach.

Powiedział mi pan, panie doktorze, że sam przeszedł Covid-19. I nie było to lekkie, łatwe i przyjemne.

Nie było to łatwe. Można określić ten stan, jako średni. Wszystko zaczęło się właśnie od kołatań serca, przyspieszonej akcji serca. Zresztą nie jestem pierwszym, który tego doświadczył. Od kolegów wiem, że te pierwsze objawy to właśnie były kołatania serca, następnie pojawiła się wysoka gorączka, biegunka, osłabienie, utrata węchu i cała taka skala typowych dla Covid-19 objawów. Trwało to dość długo. Czy z tego całkowicie wyszedłem? Nie jestem pewien. Na razie stan mój się poprawia i powoli, powoli dochodzę do względnie dobrej sprawności fizycznej.

No właśnie, mówi się, że z tą sprawnością fizyczną nie jest idealnie, bo ta choroba bardzo osłabia. Jak pan to obserwuje u siebie?

Na pewno nie byłbym w stanie w tej chwili przebiec maratonu, których wcześniej kilkanaście zaliczyłem. Na pewno nie byłbym w stanie wejść na Kilimandżaro, czy inne szczyty w górach wysokich, na które wchodziłem. Nawet nie próbuję. Jest w tej chwili zalecenie, żeby jednak do sześciu miesięcy od przebycia ostrej fazy zakażenia, nie podejmować zbyt intensywnych wysiłków, ponieważ one mogą sprzyjać nasileniu procesów zapalnych w mięśniu sercowym.

To jest nowa choroba. Wszystkiego dowiadujemy się po raz pierwszy. Lekarze także. Czy z punktu widzenia lekarza kardiologa, który przeszedł tę chorobę, jest pan w stanie wyobrazić sobie, co się dzieje w organizmie? Dlaczego ta choroba ma taki nietypowy przebieg, różni się dramatycznie u różnych osób?

Są dwie formy ataku wirusa na organizm. Pierwsza to bezpośredni atak samego wirusa na tkanki żywe i jego działanie toksyczne. Druga grupa całej kaskady objawów o to, co ogólnie nazywamy objawami z autoagresji. Najprawdopodobniej wirusy uruchamiają całą kaskadę układu odpornościowego, który na pewnym etapie zamiast nam pomagać, przeszkadza, atakuje własny organizm. I tu mamy duże wątpliwości. Oczywiście wątpliwości się rodzą nawet w przypadku podejmowania szczepienia. Niektórzy wyobrażają sobie, że szczepienie też może do takiego procesu autoagresji doprowadzić. Na szczęście to nie są nawet osłabione, atenuowane wirusy. To jest tylko część RNA i do takich sytuacji nie dojdzie. To co nam się wydawało, jako studentom, takim ogromnym workiem schorzeń z autoagresji, w tej chwili okazuje się faktem. I ten fakt to komplikacje Covid-19.

Wiele osób przeszło już tę chorobę, czasem z lekkimi objawami, czasem bez objawów. Na co powinny zwracać uwagę, jeśli do tej pory nie miały problemów w sercem? Na co uważać? Jakim badaniom się poddać po pewnym czasie? Co by pan doktor sugerował?

W tej chwili istnieją zespoły terapeutyczne przy większych szpitalach, które zajmują się już leczeniem komplikacji Covid-19. Do takich zespołów należą też zespoły kardiologiczne. Zespół kardiologiczny zajmuje się z reguły komplikacjami późnymi. Na pierwszy plan wybijają się takie metody diagnostyczne, jak echokardiografia, Holter, elektrokardiografia. U każdego pacjenta, który przebył Covid-19 i u którego występują objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego ta triada badań musi zostać wykonana. Echokardiografia, elektrokardiografia oraz Holter.

Czy można się obawiać, że jakieś zmiany długo nie będą się pokazywać, ale na przykład pół roku później coś może się pojawić? Czy jest się czego obawiać?

Wydaje się, że niestety działanie toksyczne zarówno samych wirusów, jak i działanie autoimmunologiczne na mięsień sercowy, na miocyty, jest tym kluczowym elementem, który zagraża integralności mięśnia serca. Wcześniej, czy później może dojść do jego uszkodzenia, które jest tożsame z zapaleniem mięśnia serca, wynikającym z innych przyczyn. Ma taki sam obraz kliniczny, jak zapalenie bakteryjne, jak zapalenie wirusowe o innej etiologii, jak zapalenia toksyczne po ekspozycji na pewne substancje chemiczne.

Jak wygląda w tej chwili praktyka opieki nad innymi pacjentami kardiologicznymi? Czy pandemia istotnie pogorszyła tę opiekę? Ma pan wrażenie, że pacjenci rzadziej się zgłaszają, opóźniają diagnostykę, lekarze nie mają odpowiednich "mocy przerobowych"? Jak praktycznie to wygląda?

Oczywiście to się diametralnie różni od stanu przed pandemią. Przed pandemią mieliśmy żywy kontakt z pacjentami, nie było teleporad, nie było działania po omacku, nie było zleceń przez telefon, nie było pisania e-recept. Był bezpośredni kontakt z pacjentem, było przyłożenie słuchawki, osłuchanie pacjenta, było przyłożenie głowicy echokardiograficznej. Pacjent był przez nas wnikliwie analizowany, w tej chwili my pacjenta w większości przypadków nie widzimy. Wiadomo, że w obliczu pandemii i zagrożenia infekcją nie wszyscy pacjenci decydują się na przyjście do przychodni, z reguły zatłoczonej, czy do szpitala. Szpitale też nie mają możliwości przyjmowania takiej samej liczby pacjentów, jak wcześniej. Przedtem był przyjmowany bez szczególnych wymogów sanitarnych, teraz każdy musi być poddany wymazowi na obecność koronawirusa. To bardzo ogranicza nasze działania i działania pacjentów. Nie każdy jest w stanie przybyć do szpitala kilka dni wcześniej, by być zdiagnozowany, wrócić do domu i znowu przyjechać. Tak samo bardzo kłopotliwe jest dla pacjentów to, co się praktykuje w niektórych szpitalach, przybycie w celu wykonania wymazu i pobyt do czasu otrzymania wyniku i potem wykonania procedury kardiologicznej. To jest bardzo kłopotliwe i bardzo ogranicza skuteczność naszego działania.

Czy sądzi pan, że w sytuacji, gdy szczepionka pomoże i pozwoli opanować pandemię, kryzys w kardiologii uda się w ciągu paru lat zażegnać, czy jednak z tymi opóźnionymi skutkami będziemy się borykać dużo dłużej?

Musimy się liczyć z tym, że skutki będą ewidentne. To znaczy, nie wszyscy pacjenci, którzy mogliby przeżyć w normalnych warunkach, w normalnym działaniu służby zdrowia, teraz przeżyją. Nie wszyscy pacjenci, którzy powinni być hospitalizowani, są hospitalizowani. Oczywiście wszystkie służby w szpitalach działają pełną parą, wszystkie ostre przypadki, bezwzględnie, są we właściwy sposób leczone, przyjmowane. Procedury są wykonywane. Mam tu na myśli procedury hemodynamiczne, procedury implantacji urządzeń elektronicznych, nawet ablacje, może w mniejszej liczbie, ale również. Natomiast niestety, przez to, że u pacjentów jest pewien lęk przed kontaktem ze szpitalem, z przychodnią, liczba powikłań może w pewnym stopniu wzrosnąć, w stosunku do tego, co działo się przed pandemią.

Pandemia nie uniemożliwia jednak prac nas najnowszymi metodami terapii w kardiologii. W drugiej części rozmowy z dr Jackiem Bednarkiem będzie mowa o pierwszych w Polsce zabiegach leczenia zaburzeń rytmu serca z pomocą radiochirurgii. Zapraszamy w przyszłym tygodniu.