Rażące uchybienia doprowadziły do katastrofy w Smoleńsku - lista

Według raportu czynnikami "mającymi wpływ na katastrofę" było:

- niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;

- brak reakcji załogi na komunikaty "Pull up" generowane przez system TAWS;

- próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy układu automatycznego sterowania samolotem - automatyczne "odejście";

- przekazywanie przez KSL (kierownika strefy lądowania z wieży w Smoleńsku) załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu drogi startowej, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;

- niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;

- nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36. specjalnym pułku lotniczym na samolotach Tu-154M.

Według raportu "okolicznościami sprzyjającymi" katastrofie były:

- niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;

- niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;

- niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;

- niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;

- nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;

- nieskuteczny bezpośredni nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem lotniczym w 36. pułku;

- nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działania załogi w przypadku: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia, korzystania z radiowysokościomierza przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej;

- sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w trudnych warunkach atmosferycznych oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku Smoleńsk Północny.

Ponadto raport zawiera kilkadziesiąt zaleceń, m.in. dla kancelarii prezydenta i premiera, Sejmu i Senatu, ministrów obrony i spraw zagranicznych oraz Sztabu Generalnego WP i Dowództwa Sił Powietrznych.

Zgodnie z raportem premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów odnoszących się do specjalnego transportu lotniczego i organizacji lotów o statusie HEAD. Ponadto kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego".

Jak zaznacza raport, należy też "opracować zasady współpracy zamawiającego z organizatorem lotu, które w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewnią organizatorowi ocenę możliwości bezpiecznego wykonania zadania". Szef MSZ wraz z MON powinien z kolei "ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska".

Spośród innych zaleceń raport wskazuje m.in., że dowódca Sił Powietrznych powinien sprawdzić prawidłowość nadania uprawnień personelowi latającemu 36. pułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich. Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno być poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakończonym egzaminem. Organem nadającym uprawnienia instruktorskie powinien być Dowódca Sił Powietrznych - wskazuje raport.

Ponadto raport zawiera jedno zalecenie dla Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wspólnoty Niepodległych Państw o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji".

Raport komisji Jerzego Millera (wersja polska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera - załączniki (wersja polska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera (wersja angielska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera - załączniki (wersja angielska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera (wersja rosyjska) [PDF]

Raport komisji Jerzego Millera - załączniki (wersja rosyjska) [PDF]