Raport komisji Millera: Załoga reagowała w sposób wykraczający poza standardy

Jak wskazano w raporcie, deprecjacja standardów bezpieczeństwa i nieumiejętność działania w sytuacjach trudnych były spowodowane zaniżeniem poziomu szkoleń lub ich brakiem (...) skutkiem tego było systematyczne obniżanie jakości wyszkolenia o charakterze pełzającym, które powodowało przyzwyczajenie do pogarszającego się poziomu bezpieczeństwa". "Dało to także efekt w postaci akceptowania coraz gorszych warunków pracy i służby oraz przyzwyczajenia się do latania na granicy bezpieczeństwa - konkluduje raport.

Dowódca był przekonany, że samolot odejdzie automatycznie; gdyby załogi ćwiczyły na symulatorach, wiedziałyby, że jest to niemożliwe - powiedział członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej Wiesław Jedynak. Dodał, że załogi dowiedziałyby się, że ten manewr automatyczne odejście na drugi krąg jest niewykonalny w miejscu, gdzie nie ma systemu naprowadzania ILS i wtedy piloci zdani są na to, żeby robić to ręcznie. Kolejnym błędem załogi było obserwowanie przy podejściu do lądowania radiowysokościomierzy, a nie wysokościomierzy barometrycznych.

Teren przed lotniskiem w Smoleńsku nie był terenem płaskim dlatego też bardzo istotnym elementem była obserwacja przez załogę prawidłowych urządzeń pokładowych. Zasadą elementarną podczas podejść do lądowania, zarówno precyzyjnych jak i nieprecyzyjnych jest korzystanie z wysokościomierzy barometrycznych, a nie radiowysokościemierzy - podkreślał. Jak dodał, radiowysokościomierz dawał załodze błędne sygnały pokazuje on bowiem tylko odległość do terenu. Załogę powinna interesować wysokość nad poziomem drogi startowej, na której ma lądować, pokazywana przez wysokościomierze barometryczne - zaznaczył.

Odniósł się także do faktu, że załoga zbyt późno reagowała na komunikat Pull Up. W momencie gdy samolot przecina ściężkę zniżania i zbliża się do powierzchni terenu generewowany jest komunikat Pull Up. To jest wręcz nakaz przerwania podejścia, załoga bez dalszej analizy powinna zwiększyć moc silników i odejść na kolejne okrążenia. To jest podstawa elementarna, umiejętność załóg - skomentował.

Zaznaczył, że właśnie szkolenia z obsługi systemu TAWS powinny być przeprowadzane, gdyż system ten "ratuje życie". Tymczasem z ustaleń komisji wynika, że program szkolenia w lotnictwie transportowym nie przewidywał szkoleń z TAWS.

Komenda odejścia wydana przez dowódcę Tu-154 padła za późno - na wysokości 39 m nad poziomem lotniska - poinformował Wiesław Jedynak. Członek komisji zaznaczył, że od wydania komendy "odchodzimy" do podjęcia przez załogę działań związanych z "odejściem" upłynęło 5 sekund, podczas których samolot w dalszym ciągu się zniżał, a teren przed lotniskiem podnosił się.

To dowódca statku powietrznego Arkadiusz Protasiuk wydał komendę odejścia na drugie okrążenie. Tę komendę potwierdził chwilę później drugi pilot. (...) Dowódca powiedział to wtedy, gdy stwierdził, że wysokość na wysokościomierzu radiowym przekroczyła wartość 100 metrów - powiedział Jedynak. Jak dodał, wtedy Protasiuk "natychmiast" powiedział "odchodzimy". Ta wypowiedź została zarejestrowana w momencie, kiedy wysokościomierz radiowy pokazuje 91 metrów. (...) Wysokość wynosiła 39 metrów względem lotniska - powiedział Jedynak.

Jak ocenił Jedynak, załoga powinna przerwać zniżanie i odejść na drugi krąg w miejscu, gdy - według wysokościomierza barometrycznego - samolot przecina wysokość 100 metrów. Gdyby obserwowała wysokościomierze barometryczne, tak właśnie by zrobiła - powiedział Jedynak, dodając, że był to "kardynalny błąd".

Załoga nie była wystarczająco wyszkolona i nie wiedziała, że jeśli na lotnisku nie ma systemu ILS, a tak było w Smoleńsku, niemożliwe będzie wykonanie automatycznego odejścia na drugi krąg - stwierdziła komisja Jerzego Millera.

Jak mówił członek komisji, cywilny pilot Wiesław Jedynak, o zamiarze "odejścia w automacie" na drugi krąg po wykonaniu próbnego podejścia do lądowania świadczą wykonywane przez załogę czynności i informacje, jakie sobie przekazywali, jak i słowa skierowane do szefa protokołu MSZ Mariusza Kazany o próbnym podejściu do lądowania. Brak reakcji załogi potwierdza, że była ona w tym zakresie niedostatecznie wyszkolona - mówił Jedynak.

Zarazem oświadczył on, że komisja nie stwierdziła, by w ciągu całego lotu ktokolwiek naciskał na załogę, by zmusić ją do lądowania w Smoleńsku.

Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, dowódca załogi Tu-154M był nadmiernie obciążony; tylko on posługiwał się językiem rosyjskim wystarczająco biegle, by porozumiewać się bez problemów z wieżą w Smoleńsku. Jeden z członków komisji Wiesław Jedynak podkreślał podczas konferencji prasowej, że mimo iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca (kpt. Arkadiusz Protasiuk) przejął na siebie większość obowiązków. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów. Według komisji, przed wylotem do Smoleńska nie było kłótni kpt. Protasiuka z szefem Sił Powietrznych gen. Andrzejem Błasikiem.

Dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik w końcowej fazie lotu 10 kwietnia był w kokpicie Tu-154M, ale nie ingerował w działanie kapitana ani załogi - powiedział w piątek członek Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego pilot Maciej Lasek. Taka była jego odpowiedź na pytanie rosyjskiego dziennikarza o obecność Błasika w kabinie pilotów.

Jak podkreślił Lasek, komisja stwierdziła, że postawa gen. Błasika "ograniczyła się do roli biernego obserwatora zdarzenia", a z odczytu rejestratorów nie wynika, by ingerował w działania kapitana czy załogi samolotu. W raporcie Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) obecność gen. Błasika w kokpicie uznano za formę presji na załogę polskiego samolotu.

Załoga Tu-154M podejmowała właściwe decyzje, tylko nie potrafiła tych właściwych decyzji zrealizować - powiedział szef komisji badającej katastrofę smoleńską Jerzy Miller.

Załoga otrzymała informacje o trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku Smoleńsk Północny. Podjęła właściwą decyzję - poprzez dyrektora protokołu dyplomatycznego zwróciła się do dysponenta - proszę wskazać na które zapasowe lotnisko mamy skierować samolot, bo Smoleńsk Północny jest dzisiaj dla nas nieosiągalny. Niestety dysponent nie podjął decyzji, w związku z czym uniemożliwił odejście załogi na lotnisko z lepszymi warunkami atmosferycznymi - mówił Miller.

Według Millera, największą różnicą między lotami z 7 i 10 kwietnia były warunki atmosferyczne w Smoleńsku. Ten sam samolot, skład załogi częściowo ten sam, te same procedury, te same szkolenia, to samo lotnisko z tym samym wyposażeniem, z tą samą grupą kierowania lotami, jedna drastycznie różna sytuacja - szczególnie trudne warunki atmosferyczne 10 kwietnia. To był ten weryfikator, który narzucił zupełnie inną skalę trudności wykonania tego samego zadania - powiedział Miller.

Proces organizacji lotu przez 36. Specjalny Pułk Lotnictwa Transportowego zawierał szereg uchybień informował Maciej Lasek, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej. Według ustaleń komisji, poziom wyszkolenia załogi zagrażał bezpieczeństwu lotów.

Jak stwierdziła komisja, pułk obciążany był przez dysponentów zbyt dużą liczbą zadań w stosunku do liczby załóg. "W pułku ustanowiono własne standardy niezgodne z programem szkolenia, regulaminem lotów i innymi dokumentami normującymi wykonywanie lotów w lotnictwie sił zbrojnych" - powiedział Lasek.

Jak dodał, z ustaleń komisji wynika, że aby zrealizować zlecone zadania, w specpułku świadomie podejmowano decyzje o łamaniu norm odpoczynku, a szkolenie realizowano w pośpiechu, w niewłaściwych warunkach atmosferycznych i niezgodnie z programem szkolenia"."Należy stwierdzić, że poziom wyszkolenia załóg Tu-154 zagrażał bezpieczeństwu lotów. Część członków załóg wyznaczonych do lotów 7 i 10 kwietnia nie miała ważnych uprawnień do ich wykonywania - powiedział Lasek. Jedyną osobą, która takie uprawnienia miała, był technik pokładowy.

Błędy popełniane w procesie przygotowania załóg do lotów miały istotny wpływ na ich bezpieczeństwo - uznała komisja.

Nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy stanem technicznym samolotu i jego eksploatacją a wypadkiem - głosi raport komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej.

W trakcie przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas którego doszło do katastrofy, personel techniczny prawidłowo wykonał wszystkie wymagane czynności; instalacje płatowcowe oraz silnikowe samolotu były napełnione zgodnie z warunkami technicznymi, a ilość paliwa lotniczego w zbiornikach samolotu przed lotem była wystarczająca do wykonania lotu na lotnisko docelowe lub zapasowe - napisano w raporcie.

Nieprawidłowa konfiguracja wnętrza samolotu, polegająca na zmianie liczby miejsc dla pasażerów, nie miała wpływu na wypadek. Nie stwierdzono uszkodzeń oraz innych śladów mogących świadczyć o awarii silnika spowodowanej inną przyczyną niż zderzenie z ziemią - wynika z raportu.

Nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki pożar objął swym zasięgiem tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią. Nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru w trakcie lotu samolotu - uznali autorzy raportu.