Wiceminister zdrowia po śmierci 2,5-latki: Jeżeli zawiódł człowiek, to system na to mu pozwolił

Wiceminister zdrowia Sławomir Neumann zabrał głos w sprawie śmierci 2,5-letniej Dominiki. Karetka przyjechała do chorej dziewczynki dopiero po drugim wezwaniu. "Myślę, że nawet jeżeli zawiódł człowiek, to system na to mu pozwolił. System ratownictwa nie jest bez winy, bo powinniśmy go tak budować, żeby przewidzieć wszelkie możliwe ewentualności i nie dopuścić do tego, aby człowiek mógł popełnić błąd" - mówi w rozmowie z RMF FM Neumann. "Musimy wyjaśnić, dlaczego dyspozytor zachował się tak, a nie inaczej. (...) Dlaczego 2,5-letnia Dominika była leczona przez kilka dni i nie przynosiło to skutku" - dodaje.

Mariusz Piekarski: Powie pan z pełną odpowiedzialnością: Zawiódł człowiek, a system ratownictwa medycznego jest sprawny i wydolny?

Sławomir Neumann: Myślę, że nawet jeżeli zawiódł człowiek, to system na to mu pozwolił. System ratownictwa też nie jest bez winy, bo powinniśmy go tak budować, aby przewidzieć wszelkie możliwe ewentualności i nie dopuścić do tego, żeby człowiek mógł popełnić błąd.

To gdzie ten system jest niewydolny?

Sprawdzamy to. Trudno, mając tylko wiedzę powierzchowną, dzisiaj snuć generalne wnioski. Wydaje się, że któryś z elementów nie zadziałał tak, jak potrzeba. Dyspozytor to jest osoba doświadczona, która nie pierwszy rok pracuje w ratownictwie i warto też posłuchać jego relacji i jego informacji, dlaczego zachował się tak, a nie inaczej. Niestety, czasami rutyna zabija. To jest ten czynnik ludzkiej natury, na który system musi odpowiedzieć. My musimy niestety przewidzieć takie, a nie inne zachowanie i emocje ludzi pracujących po drugiej stronie słuchawki. Ja mam wielki dylemat i zastanawiam się od piątku, od kiedy usłyszałem o tej sprawie, co musimy poprawić w szkoleniu - nie tylko dyspozytorów, ale w przekazie do nas, do pacjentów. Jak się zachować rozmawiając z dyspozytorem pogotowia. Matka tego dziecka zrobiła wszystko, jak należy: mówiła spokojnie, przekazała pełną informacje o stanie dziecka i to nie zadziałało. Może gdyby była bardziej agresywna, głośna, gdyby krzyczała, panikowała, to zareagowałby inaczej.

Ale była spokojna i profesjonalna?

Sami tak szkolimy i mówimy ludziom: tak macie się zachowywać, aby profesjonalnie przekazać informację o stanie zdrowia.

To dlaczego ta kobieta nie mogła oczekiwać od swojego państwa pomocy medycznej dla swojej córki?

Musimy to wyjaśnić. Wyjaśnić to, dlaczego dyspozytor zachował się tak, a nie inaczej. Musimy też wyjaśnić, dlaczego wcześniej to dziecko było leczone przez kilka, kilkanaście dni i to leczenie nie przynosiło skutku, musiało dojść do takiej tragedii. Jest kilka pytań, które wymagają odpowiedzi. Ja poczekałbym z generalnymi wnioskami, dopóki nie będziemy mieli danych. Dzisiaj jest bardzo łatwo oskarżyć kogoś, rzucić na niego podejrzenia, a może się okazać, że wina była zupełnie gdzie indziej. Potrzeba kilku dni, abyśmy spokojnie prześledzili to, co działo się z Dominiką i dlaczego do takiej tragedii doszło. Nas wszystkich ta historia bardzo mocno wzruszyła. Taka śmierć jest kompletnie bez sensu - to nie była choroba nieuleczalna, z którą medycyna nie może sobie poradzić. To była choroba, z którą lekarze bez większego kłopotu powinny sobie poradzić, mając dostęp do wiedzy, do technologii, to sprzętu. Niestety, skończyło się to tragedią.

Może system jest niewydolny także dlatego, że są źle rozłożone akcenty pomocy? Może nocna pomoc jest źle usytuowana, skoro lekarz nie jedzie do chorego dziecka? Może brakuje pieniędzy i dyspozytor zanim wyśle karetkę, rozważa, kto za to zapłaci i czy jest to uzasadnione wezwanie?

To nie tak, bo wszystkie działania ratujące życie są płacone przez NFZ poza limitem. Tu nie ma mowy o pieniądzach. Być może było tak, że wcześniejsza reakcja lekarza pierwszego kontaktu czy lepsza diagnoza byłaby lekiem na to nieszczęście. Taka śmierć jest kompletnie bez sensu - to nie była choroba

nieuleczalna, z którą medycyna nie może sobie poradzić. To była choroba,

z którą lekarze bez większego kłopotu powinny sobie poradzić, mając

dostęp do wiedzy, do technologii, to sprzętu.. Pytań jest mnóstwo, musimy poczekać na odpowiedzi.

Ta pierwsza karetka podobno miała puste butle, bez tlenu. Musiała przyjechać druga.

Dla mnie to jest rzecz zupełnie niezrozumiała, nie ma tutaj żadnego usprawiedliwienia, że tak było. Rzeczywiście na to, że wóz, karetka, która jedzie do pomocy chorym, była nieprzygotowana do takich wyjazdów, nie ma żadnego absolutnie wytłumaczenia. Jeżeli takie rzeczy miały miejsce, to nie jest kwestia nawet pieniędzy, to jest kwestia złej organizacji pracy zespołu ratowniczego.

Dziecko jest w krytycznym stanie, jest potrzebny śmigłowiec i znowu okazuje się, że śmigłowiec Lotniczego Pogotowia nie może wystartować albo nie może wylądować w jakimś miejscu. I znowu pada pytanie: to po co mamy ratownictwo medyczne?

Śmigłowce latają, ale są takie momenty... Tutaj pogoda decyduje o tym, czy może lecieć, czy nie i nie zawsze śmigłowiec będzie mógł być użyty - o tym też musimy pamiętać. Tutaj mogą być zupełnie obiektywne przesłanki, ale ratownictwo medyczne to nie tylko śmigłowce, to jest jeden z elementów systemu, w którym one działają. Ja dzisiaj nie pokusiłbym się o stwierdzenie, że przylot śmigłowca, by sprawę rozwiązał, uratował to dziecko. To musimy zbadać.

Czy wnioski będą także strukturalne? Myśli pan, że trzeba przeorganizować system ratownictwa? Co jakiś czas słyszymy o takich historiach, że ktoś nie wyśle karetki, gdzieś nie doleci śmigłowiec, gdzieś dojedzie karetka bez tlenu w butlach. To się powtarza.

To się powtarza, bo tych wyjazdów, świadczonej pomocy - są tysiące dziennie w skali kraju.

Ale to nie jest wytłumaczenie, każdy jeden powinien być skuteczny.

Chcę tylko powiedzieć, że tysiącom ludzi ratownictwo medyczne pomaga i ratuje życie. Są przypadki, gdzie to się nie zdarza. I to one powodują także wzburzenie wśród nas, bo chcielibyśmy żeby każdy, kto pomocy potrzebuje, ją uzyskał. Musimy się zastanowić, jak zrobić żeby ratownictwo medyczne czasami wyjechało raz za dużo, a nie raz za mało.

Ile trzeba dać więcej pieniędzy? Ile trzeba dofinansować, żeby stacje może były o nie co 50 czy 70 km, tylko w każdym powiecie.

Karetki są w każdym powiecie, tutaj kwestia dyspozytorni nie jest aż takim problemem. Nie było kłopotu, że karetka była daleko. Problem był taki, że dyspozytor nie chciał jej wysłać. Być może potrzeba znacznie więcej szkoleń i spotkań, uczulania ludzi pracujących w dyspozytorniach. Być może trzeba więcej spotkań i szkoleń dla lekarzy, którzy zajmują się ratownictwem i ratowników medycznych. Większej empatii wszystkich. Ja mam wrażenie, że czasami jest tak, iż pozytywne podejście do pacjenta, okazanie mu empatii w wielu przypadkach załatwiłoby problem, by ten lekarz szybciej mógł udzielić pomocy. A czasami jest trochę tak, że traktuję się swoją pracę jak każdą inną pracę - a to nie jest inna praca.

Zły człowiek, system dobry?

Nie zły człowiek, ani system dobry, to nie tak. To byłoby zbyt proste tłumaczenie, ja uważam że system i ludzie to jest jedno i tu nie można tego rozdzielać.

Ludzie tworzą system.

Ludzie tworzą system. Jak są luki w systemie, które niestety pozwalają na popełnienie błędów, to prędzej czy później taki błąd zostanie popełniony, bo człowiek jest tylko człowiekiem i jest osobą, która błędy popełnia. Musimy więc tak ten system budować, żeby eliminować możliwość popełnienia błędu. Czyli zrobić systemy ostrzegania wewnątrz ratownictwa.