Z cybernożem do serca

Grzegorz Jasiński, RMF FM: Panie doktorze, zanim porozmawiamy o najnowocześniejszej w tej chwili metodzie ablacji, która zaczyna być dostępna w Polsce, porozmawiajmy o tym, co to w ogóle jest ablacja. W jakich przypadkach się ją wykonuje?

Dr Jacek Bednarek: Ablacja jest metodą leczenia arytmii, polegającą na wprowadzeniu do serca specjalnego typu elektrod i wykonaniu tzw. aplikacji albo aplikacji pod postacią wysokiej temperatury lub aplikacji pod postacią niskiej temperatury, czyli innymi słowy zamrożenia tkanki. Obydwie te metody u swojego założenia mają wytworzenie blizny w miejscu, gdzie znajduje się tzw. substrat arytmogenny. Blizny, czyli mikromartwicy. Niszczymy oczywiście nie żywą tkankę mięśnia sercowego, które nie jest odpowiedzialna za arytmię, ale niszczymy tylko i włącznie tę część mięśnia sercowego, która została przez pewne schorzenia kardiologiczne zmieniona w postaci substratu arytmogennego, z którego wywodzi się arytmia. Ablację cieplną wykonujemy tzw. promieniami o częstotliwości radiowej około 20 000 Hz. Na styku między elektrodą i tkanką żywą, czyli mięśniem serca, wytwarza się temperatura, od około 30 stopni do 60-70 stopni. To wystarczy do  wytworzenia się mikromartwicy. Jeśli chodzi natomiast o ablację zimną, ablację mrożeniową, to w zależności od zastosowanej taktyki, czy to jest ablacja punktowa, czy kriobalonowa, ta temperatura wynosi od -35 do -70 stopni. Mam tu oczywiście na myśli temperaturę efektywną.

W jaki sposób oba te zabiegi się prowadzi, bo to są zabiegi inwazyjne?

Obie te formy zabiegów są zabiegami inwazyjnymi. By je wykonać, należy wprowadzić do serca poprzez nakłucie żył albo tętnic specjalne cewniki pod postacią elektrod do przypalania lub cewniki do mrożenia. Niestety, są to zabiegi inwazyjne. Niestety, podczas niektórych z tych zabiegów należy podawać leki przeciwzakrzepowe, ponieważ istnieje pewne ryzyko wytworzenia podczas aplikacji na mięśniu sercowym mikrozakrzepu.

Jak taki zabieg wygląda? Ile osób w nim uczestniczy? Jak duży zespół jest potrzebny, jak poważne przygotowanie pacjenta?

Według standardów europejskich, w tym i polskich, mamy zespół składający się co najmniej 3 osób, lekarza elektrofizjologa, technika oraz pielęgniarki. Byłoby wskazane, aby 2 pielęgniarki obsługiwały taką salę operacyjną, czyli potrzebne są 3 lub 4 osoby. Zabiegi trwają od około pół godziny do nawet kilku godzin, w zależności od tego, czy dodatkowo wykonujemy tzw. mapping 3D, trójwymiarowy, elektroanatomiczny, czy wykonujemy prostą ablację polegającą na bardzo prostej pojedynczej aplikacji.

W jaki sposób diagnozuje się pacjenta, określa się miejsce, które trzeba zniszczyć?

Aby zlokalizować substrat arytmogenny wykonuje się dwojakiego rodzaju czynności instrumentalne. Po pierwsze, wykonuje się tzw. badanie elektrofizjologiczne. Badanie elektrofizjologiczne polega na tym, że wykonujemy stymulację oraz rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych i - nie wchodząc w szczegóły - znajdujemy miejsce, gdzie impuls tworzy się najwcześniej, czyli miejsca, gdzie generowana jest arytmia. Jeśli chodzi natomiast o większe struktury arytmogenne, to musimy do tego celu użyć tzw. systemu do mappingu trójwymiarowego. Dzięki temu mappingowi w sposób bardzo precyzyjny określamy albo punkt, albo też pewien obszar, skąd wywodzi się arytmia. Mam na myśli obszar pozapalny lub pozawałowi, skąd arytmia najczęściej się generuje, na obrzeżu takiej blizny, czasem w jej wnętrzu.

Jaka jest skuteczność tego typu zabiegów? Jaki procent chorych całkowicie wraca do zdrowia? W jakim procencie trzeba te zabiegi powtarzać?

W zależności od tego, jaką arytmię ablujemy, skuteczność wynosi między 90, a 100 proc. Tu mam na myśli częstoskurcze proste, nadkomorowe, przedsionkowo-komorowe, węzłowe, typowe trzepotania przedsionków. Ciut mniejszą skutecznością wykazują się ablacje ognisk ektopowych, czyli mikroskopijnej wielkości ognisk w komorze lub w przedsionku, z których wywodzi się arytmia. Jeszcze mniejszą skutecznością wykazują się ablację częstoskurczów komorowych, pozawałowych oraz migotanie przedsionków. Przyjmuje się - i to w najlepszych światowych ośrodkach - że ablacja migotania przedsionków, czyli takie pełne wyeliminowanie migotania przedsionków, nie występuje więcej niż 60 proc. ablowanych pacjentów. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów ze złożonymi arytmiami komorowymi, zagrażającymi życiu, które występują u pacjentów po zawałach mięśnia sercowego, po masywnych zapaleniach mięśnia sercowego, to u tych pacjentów występują bardzo groźne, złożone, komorowe, zaburzenia rytmu. I niestety, mimo nawet kilkakrotnie wykonanej u tych pacjentów ablacji, to nadal w najlepszych ośrodkach około 30 proc. poddawanych takiemu zabiegowi pacjentów nie odnosi żadnej korzyści.

Teraz, panie doktorze, przechodzimy do nowej metody. Metody, która przywędrowała do nas ze Stanów Zjednoczonych i już kilkakrotnie w Polsce została zastosowana. Metody radioablacji, która nieco różni się w tej części, która ma naprawić uszkodzenie. Nie różni się natomiast w części, która ma to uszkodzenie zdiagnozować. Ta część zabiegu, która jest poświęcona znalezieniu miejsca problemu, jest w gruncie rzeczy podobna.

Elementem końcowym tzw. radioablacji jest naświetlanie substratu arytmogennego serca, ale ten substrat arytmogenny musimy najpierw bardzo precyzyjnie określić, określić jego położenie w sercu. W związku z tym pierwszą częścią całej procedury jest inwazyjne badanie elektrofizjologiczne z wykonaniem mappingu elektroanatomicznego systemem 3D i na tej podstawie określenie dokładnie blizny pozawałowej, blizny pozapalnej oraz wszystkich innych potencjalnych substratów arytmogennych, na które potem będziemy ogniskować radioenergię.

Jeżeli już będziemy wiedzieli, gdzie jest problem, to przystępujemy do jego rozwiązania. To rozwiązanie już nie wymaga wprowadzania do serca elektrod...

Ta druga część nie wymaga wprowadzenia do serca elektrod. Polega na tym, że u pacjenta stosujemy naświetlanie za pomocą przyspiesza fotonowego z radiacją do 25 Gy z wielu emiterów energii, która ogniskuje się w jednym miejscu. Tym właśnie miejscu, określanym jako substrat arytmogenny. Pacjent leży w bezruchu i podczas głębokiego wdechu zostają aplikowane radioablację. Jest ich kilkanaście i trwają po około 20 sekund, czyli tyle, ile pacjent jest w stanie pozostać w kompletnym bezruchu po nabraniu głęboko powietrza.

To można trochę przyrównać do terapii nowotworowej, którą wykonuje się tą metodą w nieco oczywiście inny sposób.

Tak, tym samym urządzeniem, w ten sam sposób, wykonuje się w Instytucie Onkologii w Gliwicach zabiegi u pacjentów z nowotworami mózgu oraz nowotworami prostaty. To przyspieszacz fotonowy tzw. CyberKnife, który bardzo precyzyjnie potrafi zlikwidować - szczególnie w mózgu - ogniska nowotworowe, nie upośledzając jednocześnie funkcji żywej tkanki.

Jaką zaletą dla pacjentów jest wykorzystanie tego urządzenia właśnie w przypadku ablacji?

W przeciwieństwie do większości form tradycyjnej ablacji, jesteśmy tutaj w stanie wykonać tzw. ablację transmuralną, czyli ablację, która obejmuje całą ścianę mięśnia sercowego, począwszy od jej warstw wewnętrznych, czyli wsierdzia do epikardium, czy warstw zewnętrznych. Niestety podczas wykonywania tradycyjnych ablacji nie jesteśmy w stanie wykonać w większości przypadków takiej ablacji transmuralnej, co niestety owocuje niepełną skutecznością.

Jakie są państwa doświadczenia po pierwszych zabiegach wykonanych w Polsce?

Wykonaliśmy radioablację stereotaktyczną u 4 pacjentów. Wszyscy to pacjenci po masywnych zawałach mięśnia sercowego, z dużą blizną pozawałową, z niską frakcją wyrzutową. To pacjenci, u których wielokrotnie występowały w ciągu ostatnich kilku miesięcy wyładowania z defibrylatora oraz inne interwencje z powodu częstoskurczów oraz migotań komór. Oczywiście mamy tutaj ściśle określone kryteria włączenia. To muszą być pacjenci z defibrylatorem, u których zostały wykonane tradycyjne ablacje. Te ablacje okazały się być nieskuteczne. To pacjenci, u których występują co najmniej trzy tzw. burze elektryczne w ciągu miesiąca przez 3 kolejne miesiące. Ci czterej pacjenci zostali zakwalifikowani i zablowani. Mamy 2-miesięczną obserwację tych pacjentów i ku naszemu zaskoczeniu, u tych wszystkich pacjentów, u których do czasu ablacji występowały nieustanne częstoskurcze komorowe i migotania komór, od ablacji ci pacjenci nie mieli ani jednej defibrylacji, ani jednej kardiowersji. U jednego tylko pacjenta dotychczas występujące częstoskurcze i migotania, które były umiarawiane za pomocą defibrylacji, już przestały być tak agresywna i stały się łagodnymi częstoskurczami komorowymi, które są umiarawiane stymulacją antyarytmiczną. U pozostałych trzech pacjentów od czasu ablacji żadne zaburzenia rytmu nie występują. Jest to dla nas pewne pozytywne zaskoczenie, ponieważ nie spodziewaliśmy się, że efekt nastąpi natychmiast po ablacji. Wiemy, że po tradycyjnych ablacjach na takie efekty trzeba czekać około 2 do 3 miesięcy. Tutaj te efekty naszemu zaskoczeniu wystąpiły natychmiast. Mamy nadzieję, że u następnych pacjentów efekty też będą tak spektakularne.

Metoda jest testowana, stosowana od kilku lat. To na razie jest grupa na całym świecie nawet niespełna 100 pacjentów, których poddano tego typu zabiegowi...

Pierwszą radioablację stereotaktyczną wykonano w 2012 roku na Uniwersytecie Stanforda w Stanach Zjednoczonych. Od tego czasu, na całym świecie, w kilkunastu już w tym momencie ośrodkach, wykonano ponad 70 takich radioablacji. Rozpoczęło się to wszystko w Stanach Zjednoczonych, potem na grunt europejski zostało to transformowane ku naszemu zdziwieniu do bliskiej naszemu sercu, bo leżącej na Zaolziu Ostrawy i Ostrawa jest jak gdyby takim czołowym europejskim ośrodkiem radioablacji stereotaktycznych, na drugim miejscu jest Lozanna w Szwajcarii. W tej chwili dołączają inne kraje, w tym my.

Panie doktorze, to też trochę taka nietypowa sytuacja, bo wygląda na to, że w tym zabiegu akurat lekarze kardiolodzy oddają pewną aktywność zupełnie innemu zespołowi, który wykonuje już sam zabieg. To nie wszystko jest w tym momencie już pod pana kontrolą, tak jak w przypadku tradycyjnej metody, kiedy kieruje się tymi elektrodami. To chyba nieco zmienia psychologiczne podejście lekarza. Trochę w tej sytuacji obserwuje pan to, co się dzieje.

Tak, tu mamy dwa zespoły działające wspólnie - zespół kardiologów ze Śląskiego Ośrodka Kardiologicznego w Katowicach Ochojcu. Mam tu na myśli Klinikę Elektrokardiologii i trzecią Klinika Kardiologii. Z tych ośrodków wywodzi się 6 badaczy. Jest też taka sama grupa badaczy z Narodowego Instytutu Onkologii imienia Marii Curie Skłodowskiej z Zakładu Radioterapii w Gliwicach. Pierwszy zespół pod kierownictwem prof. Wojakowskiego i prof. Gołby, drugi zespół pod kierownictwem prof. Blamka. Te oba zespoły działają synergicznie i nie wyobrażamy sobie, żeby jakakolwiek czynność, zarówno badanie elektrofizjologiczne, odbyło się bez udziału onkologów. Tak samo oni, onkolodzy, radioterapeuci nie wyobrażają sobie, żeby podczas radioterapii nie byli obecni kardiolodzy.

Jak potem diagnozuje się skutki tego zabiegu, czy to jest już takie czysto objawowe, czy też znowu potrzebna jest jakaś dodatkowa, inwazyjna metoda sprawdzenia skuteczności tego postępowania?

Istnieje pełen protokół badania skuteczności tej ablacji. Pomaga nam w tym urządzenie zwane kardiowerterem-defibrylatorem, które każdy pacjent kwalifikowany do takiej ablacji, posiada. Dlaczego? Ponieważ my jesteśmy w stanie z takiego urządzenia uzyskać dane na temat wszystkich epizodów sercowo naczyniowych, a właściwie sercowych. mam tu na myśli oczywiście arytmie, częstoskurcze komorowe, migotania komór oraz interwencje tego urządzenia. Ich obecność, albo nieobecność, względnie łagodność tych arytmii świadczą już o skuteczności naszej ablacji. Czyli będziemy kierować się głównie tym, co zapisuje sobie, w swojej pamięci wewnętrznej, kardiowerter-defibrylator. Następnie konieczna jest też obserwacja samego pacjenta. Pacjent określa sam siebie, swój stan kliniczny i pacjent określa za pomocą specjalnych protokołów swoją jakość życia. Wykonywane są też badania analityczne, wykonywane są badania e, Holterowskie i na podstawie wielomiesięcznej obserwacji tych pacjentów mamy zamiar konkludować, czy te ablacje okażą się skuteczne i w jakim stopniu pomogą tym 30 proc. pacjentów, którzy nie uzyskali żadnej pomocy ze strony dotychczasowych, tradycyjnych metod.

Jak pacjenci, sami odczuwają ten zabieg? Czy on jest dla nich bardziej komfortowy, czy mniej? Wymaga z całą pewnością współpracy pacjenta, bo naświetlania są prowadzone na wdechu. Jak pacjenci sami oceniają? Już przechodzili ablacje wcześniej, one nie do końca zakończyły się sukcesem. Czym w ich opinii ten zabieg się różni?

W opiniipacjentów, ten zabieg jest zabiegiem dużo łagodniejszym niż dotychczasowe zabiegi. Cała czwórka pacjentów doświadczyła inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, co nie było dla nich zbyt komfortowe, ale to nie wiązało się z licznymi aplikacjami energii, które dla tych pacjentów były mniej komfortowe, ponieważ przysparzały im dolegliwości bólowych. W opinii tych wszystkich czterech pacjentów ta procedura jest procedurą dużo łagodniejszą. Najważniejsze, że efekty, które zostały uzyskane po tej ablacji, są efektami spektakularnymi.

Jakie są szanse na upowszechnienie tej metody? Mówimy ciągle jeszcze o tylko kilkudziesięciu przypadkach na całym świecie. Jaka jest szansa, że w najbliższym czasie, w ciągu paru lat, ta metoda będzie dostępna dla wszystkich, którzy będą jej potrzebować?

Na to pytanie trudno odpowiedzieć. Oczywiście, u podłoża rozpowszechnienia tej metody jeszcze leży tzw. czynnik ekonomiczny. Nie wiemy, jak na takie procedury będzie zaopatrywał się Narodowy Fundusz Zdrowia, wszelkie gremia, które będą tworzyć tzw. standardy postępowania kardiologicznego. Zależy to głównie od podejścia tych dwóch gremiów, czyli tego czynnika ekonomicznego oraz czynnika naukowego. Jeśli chodzi o nasze spostrzeżenia, to te spostrzeżenia pozwalają żywić nadzieję, że dzięki temu, że zmniejszy się liczba groźnych arytmii, zmniejszy się śmiertelność pacjentów po zawałach mięśnia sercowego i jakość ich życia ulegnie znacznej poprawie. Jak na razie nasze oczekiwania są spełniane.

Autorami publikacji „Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca pod postacią częstoskurczu komorowego, za pomocą radiochirurgii, w oparciu o elektrofizjologiczne obrazowanie serca” są ze strony NIO dr hab. Sławomir Blamek, prof. NIO; dr Marcin Miszczyk, lek. Tomasz Latusek, dr Bartłomiej Tomasik, a ze strony ośrodków kardiologicznych, prof. Wojciech Wojakowski, prof.  Krzysztof Gołba, prof. Krystian Wita, dr Tomasz Jadczyk, dr Jacek Bednarek, lek. Radosław Kurzelowski i dr Anna Drzewiecka.