Raport MAK o przyczynach katastrofy Tu-154M [Tłumaczenie]

Komisja uważa, że: bezpośrednią przyczyną katastrofy było niepodjęcie w porę przez załogę decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe mimo przekazania jej niejednokrotnie i we właściwym czasie informacji o faktycznych warunkach meteorologicznych na lotnisku Smoleńsk-Siewiernyj, które były znacznie gorsze od minimów określonych dla tego portu lotniczego; zejście bez dostrzeżenia naziemnych punktów orientacyjnych do wysokości znacznie niższej od określonej przez kierownika lotów minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 metrów) w celu przejścia na lot wizualny, a także brak należytej reakcji i wymaganych działań przy niejednokrotnym włączaniu się systemu ostrzegania przed przeszkodami TAWS, co doprowadziło do zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemią podczas kierowanego lotu, jego zniszczenia, śmierci załogi i pasażerów.

Według wniosków ekspertów z dziedziny lotnictwa i psychologów lotniczych, obecność dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej w kabinie pilotów aż do momentu zderzenia z ziemią wywarła psychologiczną presję przy podejmowaniu przez kapitana statku powietrznego decyzji o kontynuowaniu zniżania w warunkach nieuzasadnionego ryzyka z dominującym celem wykonania lądowania "za wszelką cenę".

Czynnikami sprzyjającymi były:

- długotrwale omawianie przez załogę z szefem protokołu i załogą polskiego samolotu Jak-40 informacji o faktycznej pogodzie gorszej od określonego minimum oraz niemożliwości, według słów załogi Jak-40, wykonania lądowania na lotnisku docelowym, co spotęgowało napięcie emocjonalne u załogi i doprowadziło do powstania u kapitana statku powietrznego stanu psychologicznego konfliktu motywów: z jednej strony, rozumiał on, że lądowanie w zaistniałych warunkach nie jest bezpieczne, z drugiej strony, istniała silna motywacja, by przeprowadzić lądowanie właśnie na lotnisku docelowym. W razie odejścia na zapasowe lotnisko kapitan statku powietrznego oczekiwał negatywnej reakcji Głównego Pasażera;

- niezadowalająca współpraca w załodze i kierowanie zasobami ze strony kapitana statku powietrznego;

- znaczna przerwa w lotach w trudnych warunkach meteorologicznych u kapitana statku powietrznego(odpowiadających widoczności 60x800), a także jego małe doświadczenie w schodzeniu do lądowania przy niedokładnych systemach;

- przedwczesne przejście nawigatora załogi na odczyt wysokości radiowysokościomierza w warunkach intensywnie zmieniającego się rzeźby terenu;

- wykonywanie lotu z włączonym autopilotem i automatycznym regulatorem ciągu do wysokości znacznie niższych od wysokości podjęcia decyzji, co nie jest przewidziane przez Instrukcję Eksploatacji Samolotu;

- zbyt późne rozpoczęcie wchodzenia na ścieżkę schodzenia do lądowania i, w rezultacie, zwiększona prędkość opadania, utrzymywana przez załogę.

Systemowymi przyczynami katastrofy samolotu Tu-154M o numerze pokładowym 1001 Rzeczpospolitej Polskiej były istotne niedociągnięcia w organizacji pracy na pokładzie, przygotowaniu członków załogi i zabezpieczeniu tego wyjątkowo ważnego lotu w specjalnym pułku lotniczym".