Każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien odwiedzić urologa - podkreśla profesor Piotr Chłosta szef oddziału klinicznego urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. "Podobnie jak rak, łagodny rozrost gruczołu krokowego jest dolegliwością, która jest ściśle związana z wiekiem. Jego zależność w stosunku do daty urodzenia jest zależnością wprost proporcjonalną, jest zależnością liniową" - mówi prof. Chłosta.
Twoja przeglądarka nie obsługuje standardu HTML5 dla audio
Grzegorz Jasiński: Choroby prostaty i ta najbardziej niepokojąca choroba - rak prostaty - jak poważny w tej chwili w Polsce to jest problem? Ilu mężczyzn dotyka?
Prof. Piotr Chłosta: Gruczoł krokowy jest narządem, który ulega chorobom najczęściej. U ludzi młodych dominuje zapalenie stercza, u panów starszych łagodny rozrost lub nowotwór. Przyjmuje się, że cechy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego występują niemal u każdego mężczyzny już po 30. roku życia. U przeważającej większości mężczyzn po 50. roku życia manifestują się pewnymi objawami klinicznymi, które często skłaniają do wizyty w gabinecie urologicznym.
Jakie są pierwsze objawy, które powinny skłonić nas do rozważenia, czy taka wizyta jest konieczna? Rozumiem, że przede wszystkim to data urodzenia.
Absolutnie tak. Przyjmuje się, że bez względu na to, czy te objawy niepokojące rozwiną się czy nie, to zdaniem najpoważniejszych instytucji urologicznych pożądana jest wizyta urologa u każdego mężczyzny po 40. roku życia. Zwłaszcza dotyczy tej grupy, wśród której u krewnych w prostej linii - to znaczy brat-brat, ojciec-syn - wystąpił rak gruczołu krokowego, bądź też zaawansowane symptomy łagodnego rozrostu. Objawy, które najczęściej skłaniają do wizyty u urologa, to: konieczność wstawania w nocy z moczem, istotne zwężenie strumienia moczu, czasem kapanie moczu kroplami po jego oddaniu, uczucie zalegania moczu w pęcherzu po planowym jego oddaniu, wrażenie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego czy wreszcie częstomocz dzienny. Jednocześnie bardzo istotną rzeczą, na którą powinniśmy również zwrócić uwagę, są zaburzenia erekcji, czyli zaburzenia wzwodu prącia, które również mogą towarzyszyć zaawansowanym postaciom łagodnego rozrostu stercza.
To są objawy, które nie muszą jeszcze zwiastować tej najbardziej niepokojącej diagnozy, czyli raka prostaty. Mogą być po prostu wynikiem naturalnych procesów, które zachodzą w organizmie mężczyzny wraz z wiekiem?
Tak. Przyjmuje się, że podobnie jak rak, łagodny rozrost gruczołu krokowego jest dolegliwością, która jest ściśle związana z wiekiem. Jego zależność w stosunku do daty urodzenia jest zależnością wprost proporcjonalną, jest zależnością liniową. To znaczy, że większe prawdopodobieństwo tych dolegliwości występuje u mężczyzn starszych niż u mężczyzn młodszych. Oczywiście istnieją pewne formy łagodzenia dolegliwości. Dysponujemy szerokim wachlarzem leków, które pozwalają u bardzo dużego odsetka naszych podopiecznych na uniknięcie interwencji chirurgicznej związanej z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, nawet w bardzo dużym odsetku. Nawet u ponad 60 proc. w stosunku do tego, co było jeszcze przed 20, 30 laty. Niemniej u niektórych mężczyzn, u których choroba lub jej postęp zagrażają pojawieniu się spustoszeń w organizmie, czasami proponuje się leczenie zabiegowe. Przy czym należy dobitnie podkreślić, że wzrastająca dostępność technik znikomo inwazyjnych, pozwala w bardzo istotnym odsetku przeważającej tej grupy mężczyzn, będących kandydatami do leczenia zabiegowego, zastosować właśnie takie metody leczenia chirurgicznego.
Zanim przejdziemy do leczenia, musimy przejść przez etap profilaktyki, która u wielu mężczyzn budzi lęk lub też nawet przerażenie. To badania, które na pierwszy rzut oka wiążą się z pewnym dyskomfortem.
To prawda, kiedyś wizyta u urologa była związana z pewnym dyskomfortem albo poczuciem niepełnej wartości towarzyskiej czy społecznej. W chwili obecnej coraz częściej dominuje wśród mężczyzn przekonanie, że urolog jest właściwie najlepszym przyjacielem mężczyzny. Musimy pamiętać, że problem wcześniej znaleziony jest problemem, który jesteśmy w stanie całkowicie wyeliminować. Dostępność do porad urologicznych jest bardzo, ale to bardzo szeroka, praktycznie nie ma żadnych ograniczeń, więc jestem głęboko przekonany, że wszyscy ci, którzy potrzebują pomocy, zwłaszcza w zakresie poprawy jakości życia, są w stanie ją otrzymać.
Pan profesor mówi o tym, że istotna jest profilaktyka, że badania trzeba wykonywać właściwie raz w roku. Jak wygląda procedura kierowania na te badania? Czy część tych badań może być prowadzona przez lekarzy POZ? Czy od tych lekarzy trzeba mieć skierowanie na kontakt z urologiem?
Ta współpraca układa się coraz lepiej i coraz harmonijnej, zwłaszcza pomiędzy lekarzem pierwszego kontaktu a lekarzem specjalistą. W przeważającej większości przypadków pacjenci przychodzą coraz lepiej przygotowani. Podstawowymi kryteriami, poza badaniem fizycznym przeprowadzonym przez urologa, jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, USG układu moczowego z oznaczeniem moczu zalegającego po mikcji. Niemal powszechny jest już test dostępny prawie w każdym laboratorium - oznaczenie PSA, czyli tzw. swoistego antygenu sterczowego w surowicy. Trzeba podkreślić, że to nie jest marker nowotworowy. U 80 procent mężczyzn test ten może wskazywać na ryzyko obecności choroby o podłożu onkologicznym, natomiast jego podwyższona wartość u 20 procent mężczyzn nie oznacza wcale, że taki problem istnieje. Odwrotnie, u 40 procent mężczyzn z prawidłowymi wartościami PSA, istnieje szansa rozwoju choroby nowotworowej.
Mężczyzna wkracza w pewien wiek, czyli przekracza 40, 50 lat, zaczyna odczuwać, że oddawanie moczu nie jest dokładnie takie samo, jak 10 czy 15 lat temu, w związku z czym podejmuje decyzje, że trzeba się z tym problemem zmierzyć. Porozmawiajmy o procedurze. Od czego się zaczyna? Pacjent przychodzi do urologa - jakie tu badania musi przejść?
Poza dokładnie zebranym wywiadem i informacjami na temat jakości życia związanym i z oddawaniem moczu i samopoczuciem dotyczącym nie tylko układu moczowego, ale też całego organizmu, przechodzi się pewne badania fizyczne. Najbardziej powszechnym jest badanie palca przez odbytnice, które to badanie pozwala na ocenę konsystencji gruczołu krokowego i ewentualnie możliwości stwierdzenia pewnych nieprawidłowości w jego obrębie. Obowiązkowym jest badanie ogólne moczu wraz z badanie bakteriologicznym. W chwili obecnej dysponujemy już pewnymi kwestionariuszami oceny jakości życia i oceny stopnia nasilenia objawów związanych z układem moczowym, które pozwalają skrócić ten proces zbierania wywiadu albo nakierować na pewne istotne fakty, które mogą skłonić urologa do podjęcia odpowiedniego leczenia. Wreszcie poza tymi podstawowymi testami wykonuje się testy bardziej specjalistyczne, jak na przykład określenie tempa przepływu moczu, czy wreszcie badania ciśnieniowo-przepływowe, czyli badania tak zwane urodynamiczne, które pozwalają na to, żeby stwierdzić, czy poza przeszkodą w oddawaniu moczu spowodowaną na przykład rozrostu gruczołu krokowego nie istnieją jeszcze jakieś dodatkowe nieprawidłowości polegające na przykład na dysfunkcji czy braku prawidłowej czynności pęcherza moczowego lub nerek. Oznaczenia prawidłowej pracy nerek poprzez podstawowe testy jest tym, co pozwala na zajęcie stanowiska wspólnie z naszym podopiecznym co do dalszego leczeni.
To oczywiście nie są badania, które można przeprowadzać za jednym razem. Jeśli jest potrzeba wykonania takiego kompleksu badań, ile mniej więcej realnie musi to potrwać?
Z reguły nie trwa to dłużej niż dwa tygodnie.
Twoja przeglądarka nie obsługuje standardu HTML5 dla audio
Jeżeli w przypadku łagodnego rozrostu prostaty nie pomogą leki, jest potrzeba wykonania zabiegu chirurgicznego, który ma po prostu pomóc w tym, żeby oddawać mocz normalnie i żeby nie było tutaj sytuacji, które mogłyby nawet doprowadzić do niewydolności nerek. Już sama myśl o tego typu zabiegach chirurgicznych w tym rejonie ciała z oczywistych względów u mężczyzn budzi lęk. Jak w tej chwili te zabiegi są przeprowadzane? Na ile rzeczywiście pomagają w ustąpieniu objawów i na ile są bezpieczne dla tego, co dla mężczyzny bardzo ważne, czyli dla życia seksualnego?
Leczenie chirurgiczne stosujemy u tych, u których leczenie farmakologicznie nie jest skuteczne, bądź też kontynuowanie leczenia farmakologicznego nie jest związane z dalszą poprawą jakości życia, bądź też u tych, u których wystąpią objawy zmuszające do zastosowania leczenia zabiegowego. Tymi objawami najczęściej są: ostre zatrzymanie moczu, ostre nawracające zatrzymanie moczu, krwawienie pochodzenia gruczołu krokowego, czy też nawracające ryzyko infekcji układu moczowego, zwłaszcza dolnych części tego układu, czy też ryzyko rozwoju lub obecność kamicy moczowej, czy też ryzyko niewydolności nerek. U dominującej grupy naszych podopiecznych stosujemy leczenie chirurgiczne przezcewkowe. Jest to związane z kryteriami, które prezentuje sam pacjent, to znaczy wielkość gruczołu krokowego, a właściwie wielkość zawartego w nim gruczolaka, czyli tegoż właśnie łagodnego rozrostu, który jest przedmiotem naszej rozmowy, determinuje wybór metody leczenia zabiegowego. Najogólniej rzecz mówiąc, jeżeli gruczolak jest mały, można zastosować leczenie przezcewkowe, polegające na standardowej elektroresekcji, bądź też prądem diatermicznym, bądź też laserem, bądź też odparowanie tkanki również przy użyciu prądu albo fal o częstotliwości radiowej. W przypadku obecności gruczolaka o dużej masie, przyjmuje się, zdaniem najpoważniejszych organizacji urologicznych, że tą graniczną wielkością jest 80 ml, 80 cm sześciennych. To wtedy upoważnia urologa do zastosowania bardziej inwazyjnego sposobu leczenia, polegającego np. na operacyjnym wyłuszczeniu gruczolaka. W instytucji, w której pracuję, ten standardowy, operacyjny sposób został zmieniony na operację laparoskopową i wzrastająca dostępność technik endowizji, jak i systematycznie rosnące doświadczenie zespołu sprawiło, że te operacje u pacjentów, u których operacje należy przeprowadzić z powodu gruczolaka o dużej masie, są wykonywane rutynowo i ze znikomym odsetkiem powikłań. Oczywiście łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego mogą towarzyszyć zaburzenia erekcji, ale musimy pamiętać, że sama obecność gruczołu krokowego w organizmie, czy też łagodnego rozrostu, czy też gruczołu krokowego dotkniętego łagodnym rozrostem, nie jest jedynym i wyłącznym kryterium pojawienia się zaburzeń erekcji. Bardzo często zaburzenia wzwodu mogą być pierwszym sygnałem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej czy też chorób o nasileniu układowym, jak np. cukrzycy, ale również należy powiedzieć, że w wyniku leczenia chirurgicznego z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego odsetek jatrogennego, czyli wywołanego przez operację stanu, który nazywa się zaburzenia wzwodu prącia, polegającemu na zaburzeniu w uzyskaniu i w utrzymaniu wzwodu jest stosunkowo znikomy w stosunku do technik operacji, które były stosowane jeszcze sprzed trzydziestu lat. Uważa się, że w chwili obecnej nie więcej niż 4 proc. mężczyzn jest dotkniętych ryzykiem pojawienia się zaburzeń erekcji po leczeniu chirurgicznym z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego - przy czym dotyczy to mężczyzn, którzy w okresie przedoperacyjnym byli w stanie zarówno w ocenie własnej, jak i w ocenie partnerki seksualnej odbyć satysfakcjonujący współżycie płciowe.
Zakładamy, że wynik PSA jest niepokojący, choć jak pan profesor wspomniał, nie traktuje się jako takie stuprocentowo pewne wskazanie. W każdym razie zapada decyzja, że trzeba sprawdzić tkankę gruczołu badaniem USG i towarzyszącym temu badaniu pobraniem materiału w postaci punkcji. To jest specjalna technika, jak się to przeprowadza, na ile to jest nieprzyjemne, dyskomfortowe, czy tu jest jakieś znieczulenie?
Decyzję o wykonaniu biopsji gruczołu krokowego, którą przeprowadza się pod nadzorem ultrasonografii przezodbytniczej, decyzję, która umożliwia pobranie fragmentów prostaty do badania mikroskopowego, do badania histopatologicznego ustala się na podstawie kilku przesłanek. Jedną z nich jest oczywiście wynik stężenia PSA, ale musi on być skojarzony z badaniem palcem przez odbytnicę i dosyć często z badaniem metodą ultrasonografii przezodbytniczej. Innymi słowy i najprościej mówiąc, jakakolwiek nieprawidłowość w jednym z tych trzech podstawowych testów, lub w dwóch lub w tych trzech, jest podstawą do podjęcia decyzji o biopsji gruczołu krokowego. Biopsja jest wykonywana z następującymi przesłankami: pierwszą z nich to oczywiście wykluczenie choroby, drugą - poszukanie choroby, wreszcie trzecią, najmniej korzystną, kiedy wszystkie te cechy wskazują na istnienie nieprawidłowości o potencjale onkologicznym jest chorobę potwierdzić. Biopsja gruczołu krokowego jest zabiegiem, który wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym, chociaż w przypadku konieczności pobrania więcej niż 20 wycinków z gruczołu krokowego biopsję wykonuje się w warunkach szpitalnictwa zamkniętego w znieczuleniu ogólnym, bądź w tak zwanej sedacji z możliwością jedno lub kilkudniowej hospitalizacji.
Twoja przeglądarka nie obsługuje standardu HTML5 dla audio
Załóżmy, że diagnoza jest niekorzystna, że mamy do czynienia z rakiem prostaty, ale on jest jeszcze zlokalizowany, to znaczy jest to faktycznie choroba, która dotyczy tego gruczołu, nie jest w żaden sposób rozsiana po organizmie. Jakie pacjent ma w tym momencie opcje? Jakie są propozycje współczesnej medycyny?
Zanim odpowiem na to pytanie, to należy podkreślić jedną, bardzo istotną rzecz. Po pierwsze raka gruczołu krokowego rozpoznaje się wyłącznie na podstawie biopsji gruczołu krokowego i to wyłącznie na podstawie biopsji gruczołu krokowego wykonanej przez urologa. To urolog jest lekarzem, który wręcza swojemu podopiecznemu wynik badania mikroskopowego i opierając się na pewnych klinicznych, charakterystycznych dla poszczególnego pacjenta cechach, naświetla plan leczenia. Zanim przejdziemy do tego planu, również należy powiedzieć, że stosunek zapadalności, wykrywalności raka gruczołu krokowego do jego śmiertelności w Europie jest bardzo korzystny. To znaczy, przeważająca większość, u których raka gruczołu krokowego się rozpoznało, nie umrze z tego powodu. I tu przechodzimy do pytania zadanego przez pana redaktora, gdzie przychodzi czas na nakreślenie naszemu podopiecznemu wyboru metody leczenia. Musimy pamiętać o tym, sugerując się przedstawieniem pewnych istotnych faktów związanych z biologią gruczołu raka kroczowego, że ona jest nieco różna od biologii guzów pęcherza, od biologii guzów nerki. Ten nowotwór rozwija się powoli. Bardzo często od postaci mikroskopowej do postaci jawnej klinicznie mija wiele, wiele lat. U dosyć sporej rzeszy 80-latków istnieje ryzyko wystąpienie raka gruczołu krokowego. I ta spora rzesza ma szansę odejść kiedyś z nim, ale nie z jego powodu.
Czy to znaczy, że tej grupy mężczyzn nie chcemy leczyć?
Wręcz przeciwnie, leczymy, agresywnie, leczymy radykalnie, nawet starszych, ale agresywne leczenie jest związane również z ryzykiem powikłań, które nie może być większe niż korzyści. Leczenie radykalne polega albo na wyeliminowaniu całego gruczołu krokowego metodą chirurgiczną - w instytucji, w której pracuję, wykonuje się to wyłącznie metodą laparoskopową i nie ma innej. To lepsza operacja stwarzająca szanse nie tylko doskonałej miejscowej kontroli nad chorobą, ale przede wszystkim szansę oszczędzania pewnych struktur istotnych dla życia mężczyzny i jego jakości. Są to zwieracz zewnętrzny, umożliwiający doskonałe trzymanie moczu i pęczki nerwowo- naczyniowe, umożliwiające zachowanie czynności erekcyjnych. Alternatywnym z punktu widzenia onkologicznego sposobem postępowania jest - lub w przypadku braku zgody na leczenie chirurgiczne - radioterapia bądź też jej wariacja czyli brachyterapia, tzw. napromienianie śródmiąższowe, napromienianie od wewnątrz. Co się z tym wiąże? Brak ryzyka operacji. Ale gruczoł krokowy zostaje i nie można wykluczyć, że za dziesięć lat dojdzie do ryzyka zatrzymania moczu z zupełnie innych przyczyn. Wybór metody leczenia w tych kategoriach zostawiamy zazwyczaj naszemu podopiecznemu. Mając na uwadze wyniki onkologiczne w długoterminowej obserwacji, są one porównywalne w kategorii choroby ograniczonej do narządu, bowiem w kategorii, w której dochodzi do ryzyka ekspansji poza gruczoł krokowy, w tym do pojedynczego zajęcia obszarów węzłów chłonnych, wydaje się na podstawie wieloośrodkowych badań klinicznych, że lepszą opcją jest operacja z następowym napromienianiem niż wyłączne napromienianie. Tak się dzieje u mężczyzn, u których choroba jest ograniczona do narządu, bądź wykazuje cechy miejscowego zaawansowania. Natomiast jeszcze nie możemy zapomnieć o tych, u których biopsję gruczołu krokowego, jak wspomnieliśmy na początku, wykonujemy celem potwierdzenia choroby, u których choroba ma charakter systemowy. Nie są oni kandydatami wówczas do leczenia radykalnego, dlatego, że leczenie radykalne jest w stanie usunąć narząd, jest w stanie wyeliminować chorobę lokalnie metodą napromieniania, ale nie jest w stanie wyeliminować choroby z całego człowieka. U tych stosujemy leczenie paliatywne, które najczęściej jest leczeniem hormonalnym. Przyjmuje się, że kolejnym etapem po leczeniu hormonalnym celem poprawy jakości życia, a jednocześnie uzyskania większej kontroli nad chorobą jest kolejny etap leczenia, którym jest leczenie chemiczne.
Porozmawiajmy jeszcze o przypadku młodego mężczyzny, powiedzmy czterdziestoletniego, u którego pojawia się diagnoza nowotworu prostaty. Jak wielkie są szanse na przejście skutecznej terapii nie tylko funkcji seksualnych, ale też płodności?
Jeżeli chodzi o zachowanie funkcji seksualnych po leczeniu radykalnym, to jest ono możliwe po leczeniu chirurgicznym, które jest przeprowadzone z intencją oszczędzenia struktur, pęczków nerwowo-naczyniowych przewodzących impulsy z rdzenia kręgowego, do ciał jamistych prącia, umożliwiające po odpowiednim bodźcu samoistne uzyskanie i utrzymanie wzwodu. Natomiast funkcją rozwoju gruczołu krokowego, jego czynnością w organizmie, jest produkowanie płynów, w którym są zatopione plemniki. Plemniki, czyli komórki nasienne, są produkowane w jądrach, dojrzewają w najądrzach, a następnie odpowiednimi kanałami, które nazywane są nasieniowodami, dostają się z tyłu za gruczoł krokowy i tam w pęcherzykach nasiennych mieszają się z produktem gruczołu krokowego, tak zwanym płynem sterczowym, gdzie razem tworzą spermę czyli ejakulat. Z chwilą wyeliminowania gruczołu krokowego metodą chirurgiczną możliwość uzyskania zapłodnienia drogą naturalną w skutecznej prokreacji w tym względzie nie istnieje, bo pomimo szansy na satysfakcję seksualną zarówno w odczuciu mężczyzny poddanego leczeniu chirurgicznemu, jak i jego partnerki, więc pomimo istnienia tej szansy, szansa na ejakulacje nie istnieje. Jeżeli młody mężczyzna oczekuje możliwości prokreacji, to z reguły postulujemy oddanie nasienia do specjalistycznych banków nasienia.