Prezes NFZ: Pakiet onkologiczny nie oznacza wydłużenia kolejek dla innych pacjentów

Szybka ścieżka dla chorych na raka i nielimitowane leczenie onkologiczne nie oznacza dłuższych kolejek dla innych pacjentów - tak zapewnia prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk, który odpowiadał dziś na pytania słuchaczy RMF FM. Zapewnił, że chorzy nowotworowi nie wypchną z kolejek innych chorych. Zapewniał, że zieloną kartę onkologiczną pacjent może dostać na każdym etapie leczenia - nie tylko od swojego lekarza rodzinnego - nawet jeśli podejrzenie raka pojawi się podczas innego leczenia i innych badań nie związanych z leczeniem nowotworowym.

Mariusz Piekarski: Rozmawiamy na trzy tygodnie przed startem wielkiego nowego pakietu onkologicznego, który ma zrewolucjonizować leczenie chorych na raka. "W 9 tygodni zrobisz badania, które wykluczą lub potwierdzą raka" - tak brzmi ten przekaz, hasło, które słyszą pacjenci z reklamówek. Gdzie pacjent zrobi te badania, skoro dzisiaj te kolejki są tak długie, gdzie ustawicie tych pacjentów z zieloną kartą onkologiczną, żeby szybko ich zdiagnozować?

Tadeusz Jędrzejczyk: Pierwszym miejscem ma być w założeniu tego pakietu lekarz rodzinny, lekarz pierwszego kontaktu. Dokonując na podstawie swoich kompetencji, które też zostaną oczywiście rozszerzone w ramach pakietu, podejmie decyzje, czy takie podejrzenie w ogóle jest zasadne. I tutaj apelowałbym też o pewne zaufanie, ponieważ tu wiedza medyczna jest niezbędna do tego, żeby pewne objawy spośród tych, które pacjenci zgłaszają, zwrócić na nie uwagę i powiedzieć: tak, to jest pacjent, który być może ma chorobę nowotworową. Lekarz rodzinny skieruje do specjalisty. Novum jest, że my kładziemy dużo większy nacisk na diagnostykę w ramach świadczeń ambulatoryjnych, czyli pacjenta nie kładziemy do szpitala - z nielicznymi wyjątkami, które oczywiście zawsze się mogą pojawić - i w ramach tej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej będzie na etapie po pierwsze potwierdzenia i po drugie postawienia stopnia rozpoznania nowotworu, możliwość realizacji świadczeń. Będą to świadczenia w tym zakresie nielimitowane.

Ale lekarz rodzinny ma być tym pierwszym sitem, ma wyłapywać, ma podejrzenie, ma kierować na szybką ścieżkę diagnostyczną. Gdzie będzie się przeprowadzać te badania? Przecież nie w każdym gabinecie rodzinnym jest USG, na pewno nie ma tomografu, na pewno nie można zrobić endoskopii, a te wszystkie badania są dokładane lekarzom rodzinnym.

Nie, nie wszystkie badania są dokładane, kilka badań rzeczywiście jest, ta lista się poszerza, ale dalej gros tej diagnostyki będzie, tak jak do tej pory to się działo, aż takiej rewolucji nie ma, jest dostępna w ambulatoryjnej opieki specjalistycznej…

Ale tam są kolejki.

My dla tych pacjentów znosimy limity, czyli dla pacjentów, u których takie podejrzenie jest w ramach tzw. pakietów skojarzonych. Lekarz specjalista dokonując tej decyzji czy dokonując rozpoznania będzie się oczywiście opierał na tym, co już zaobserwował lekarz rodzinny. Pogłębi to swoim wywiadem, swoim badaniem i wreszcie użyje badań dodatkowych, czyli również tych badań kosztochłonnych w ramach swoich kompetencji i wtedy tą odpowiedź będzie umiał ewentualnie udzielić.

Ci pacjenci z zieloną kartą onkologiczną - oni wyprzedzą w kolejce do tomografu, do USG pacjentów już tam stojących?

Nie wyprzedzą, dlatego że nie obcinamy na pozostałe zakresy w żaden sposób finansowania. Jeśli chodzi o badania tomografii komputerowej, to pacjenci onkologiczni, to dwadzieścia kilka procent. Nawet jeśli to trochę zwiększymy, to nie przekroczy 1/3. W przypadku rezonansu nasze badania mówią ż 6-7% to pacjenci onkologiczni.

Ale ci pacjenci stoją w kolejce i słyszą: nie możemy wam zrobić badań tomografem, USG, rezonansu, bo NFZ nie płaci, a tu nagle przyjdą pacjenci z zieloną kartą i za nich NFZ rozumiem zapłaci, żeby oni w wieczornych godzinach, późno popołudniowych mieli badania?

Formalnie to jest tak, że do tej pory lekarz również miał prawo wystawić skierowanie pilne i zwykłe, czyli pacjenta stabilnego i pilnego, teraz można powiedzieć jest to do pewnego stopnia nowa kategoria, czyli pacjent z podejrzeniem choroby nowotworowej, który do tej pory był gdzieś tam pomiędzy, bo z jednej strony to nie było takiej sytuacji, że to badanie musiało być wykonywane jutro, ale z drugiej opóźnienie, półroczne badanie, czteromiesięczne badanie, no zawsze stwarzało ryzyko, że choroba nowotworowa rozwinie się na wyższy etap i w tym momencie to leczenie będzie bardziej utrudnione. Czyli pacjent nie był pilny, bo nie groziła mu utrata zdrowia jutro, ale też żeby było to w rozsądnym czasie.

Zapłacicie za każdego pacjenta z zieloną kartą onkologiczną, aby nie stał w kolejce do tomografu, do USG, do kolonoskopii, do endoskopii?

Do badań, które lekarz uzna za potrzebne do postawienia diagnozy, czyli dla każdego pacjenta ten zestaw badań będzie różny. Celem nie jest badanie, tylko postawienie diagnozy. Badania są zawsze dodatkowe. To są narzędzia.

Bo hasło główne pakietu onkologicznego to "w 9 tygodni zrobisz badania". Ale to co innego niż w 9 tygodni od wykrycia do leczenia. Gdzie jest w tym etapie?

Leczenie jest po tym etapie, po 9 tygodniach. Rzeczywiście w Polsce występuje opóźnienie w podjęciu leczenia. To, że skrócimy ten czas, to też oszczędności, ponieważ będzie można skierować więcej pacjentów na radykalne leczenie, chirurgiczne, zwiększyć efektywność tego leczenia. W związku z tym docelowy i finansowy efekt nie powinien być tak mocno negatywny. Liczymy się z większymi wydatkami, ale te wydatki mają się też przełożyć na większą efektywność.

A nie obawia się pan, że po 1 stycznia pacjenci będą żądać od lekarzy rodzinnych zielonej karty onkologicznej, bo będą liczyli na to, że dzięki tej karcie będą mieli przepustkę do szybkich badań? Nawet jeśli nie mają raka, nie mają podejrzenia nowotworu, to usłyszą: jeśli mam zieloną kartę, to znaczy, że mogę szybko i za mnie zapłacą bez limitu.

Spodziewam się, że będą takie pojedyncze przypadki, ale myślę, że zdecydowana większość pacjentów też zachowa rozsądek. Każde badanie jest obarczone ryzykiem. Lekarz podejmując decyzję o tym, że użyje danego narzędzia diagnostycznego zawsze kieruje się całokształtem stanu pacjenta. Przewidujemy, że lekarz, który wykorzysta swój zakres badań, który przeprowadzi dokładniejszy wywiad, będzie mógł w większym stopniu z tego skorzystać. Obawy w skali makro bym nie widział. Praktycznie codziennie zdarza się pacjent, który występuje pacjent, który występuje z jakimś dziwnym pytaniem. Rolą lekarza, pielęgniarki, każdego pracownika służby zdrowia jest to, by w spokojny, rzetelny sposób odpowiedzieć na te pytania.

Lekarze mówią, że ta zielona karta diagnostyki to tylko zbędna biurokracja, zabierze im tylko czas, bo przecież i tak są skierowania a teraz będą musieli wypełniać 7 stron karty diagnostycznej.

Na każdym etapie - i podstawowej opieki ambulatoryjnej, i leczenia szpitalnego są to dwie strony - w związku z tym na pewno nie jest tak, że jest to cała strona do wypełnienia dla jednego lekarza, ona są podzielone fazowo. Po drugie ten czas, który będzie zużyty na wprowadzenie danych, będzie odzyskany w tym, że ta informacja będzie zbiorczo, w sposób przejrzysty dostępna na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia. Oczywiście przewidujemy wynagrodzenia dla lekarza rodzinnego, ale już na poziomie ambulatorium "zyski czasowe" już się pojawią. Wskazane badania zostaną wykonane według pewnego schematu na karcie diagnostyki onkologicznej. Pozwoli to uniknąć powtarzania badań, które też jest w tej chwili problemem. Myślę, że ten efekt netto tej karty będzie pozytywny. Docelowo oczywiście planujemy, żeby to było jeszcze bardziej zintegrowane. To jest pewien etap, który wdrażamy i na pewno po uzyskaniu takiego praktycznego funkcjonowania ten system będzie usprawniany.

To co do ręki dostanie pacjent wychodząc od lekarza rodzinnego?

Dostanie tę część karty, którą wypełnia lekarz rodzinny, razem z ewentualnie dokonanymi już wynikami badań. Z tym swego rodzaju skierowaniem trafi do kolejnego poziomu diagnostyki i ewentualnie leczenia.

I skąd ma wiedzieć, gdzie ma zrobić ten tomograf, USG, kolonoskopię, endoskopię?

Jeżeli chodzi o endoskopię to tak jak do tej pory, w tych pracowniach, w których to jest zakontraktowane, dalej będzie to zakontraktowane. Jeśli chodzi o dodatkowe, droższe badania, to nimi będzie dysponował lekarz specjalista, już nie na zasadzie osobnego wysyłania do kolejnej kolejki - bo teraz pacjent czeka w kolejce do specjalisty a potem czeka w kolejce do badania - będziemy to kontraktować pakietowo. Specjalista będzie tymi badaniami dysponował na cały budżet, żeby zaplanować diagnostykę dla pacjenta.

Hasło pakietu onkologicznego to też: od pierwszego stycznia każdy pacjent będzie miał dostęp do szybkiej terapii onkologicznej. Nie będzie miał, jeśli część gabinetów lekarskich będzie zamknięta, a lekarze rodzinni buntują się, nie chcą. Mówią, że nie płacicie wystarczająco dobrze, nie pokrywacie kosztów tych badań, które im dokładacie i że im się to po prostu nie kalkuluje, że będzie więcej pracy za wcale nie większe pieniądze.

Konsultacje trwają. Miejmy nadzieję, że zmierzą ku właściwemu, dobremu rozwiązaniu. Jesteśmy na etapie konsultowania. To są projekty, jeśli chodzi o podstawową opiekę zdrowotną, są na etapie projektów zarządzeń. Potrzeba jeszcze kilku dni, żebyśmy mogli otrzymać ostateczny kształt.

To ile płacicie lekarzom rodzinnym, skoro nie jesteście w stanie do dzisiaj ich przekonać, że to jest dla nich opłacalne, żeby chcieli to robić?

Zastrzegając się, że mówimy o projektach, przewidujemy w tej chwili, że kwota, którą będziemy wydawali w budżecie na podstawową opiekę zdrowotną w planie finansowym jest o 716 milionów większa.

Ponadto co dzisiaj jest na POZ?

Ponadto co jest dzisiaj. Oczywiście jest to związane również z rozszerzeniem kompetencji, czyli możliwości wysyłania na badania. Za to jest to dodatkowe wynagrodzenie. Dodatkowo oprócz tych pieniędzy, dodatkowym, jakby nowym sposobem płacenia motywacyjnym jest płacenie za wystawienie karty. Od pierwszego stycznia to jest 50 złotych. Potem ta stawka będzie zależna od efektywności rozpoznawania nowotworów, z tym, że w tych środkach nie są skalkulowane pieniądze za diagnostykę, za przeprowadzenie diagnostyki tylko w tym są za dodatkową pracę, związaną z wypełnieniem karty, czyli swego rodzaju pewna premia finansowa dla lekarzy rodzinnych.

A za te badania, za to USG to kto zapłaci?

Jest przeliczona w podniesionej stawce kapitacyjnej.

Czyli ze stawki kapitacyjnej?

Przeliczyliśmy tak jakby wartość tych badań, które są w tej chwili wykonywane w ambulatoryjnej. W całości je dopisaliśmy do budżetów podstawowej opieki zdrowotnej.

A lekarze rodzinni mówią, że chcecie dofinansować pacjentów onkologicznych, ale jednocześnie chcecie zabrać pieniądze na cukrzyków, na chorych kardiologicznych, likwidujecie te mnożniki, nie interesuje was większe finansowanie chorych górnych dróg oddechowych, że to ich kosztem się odbędzie.

Zastrzegając znowu, że to jest projekt, to jakby taka intencja jest, że to nie jest tak, że my pieniądze obcinamy. Ten plan finansowy jakby pokazuje, że to zwiększenie stawki, bo proszę zwrócić uwagę, to jest z 96 na 136 złotych, czyli te pieniądze jakby wrócą, pozostaną u lekarzy rodzinnych, czyli nie zmniejszymy wynagrodzenia, tylko pójdą nieco w innym schemacie. To nie jest tak, że w żaden sposób nie obniżamy wynagrodzenia za leczenie dotychczasowych pacjentów.

Lekarze rodzinni od razu szybko przeliczają i mówią: o tak, z 96 na 136, to jest 11 złotych rocznie zamiast 8, to jest 3,30 miesięcznie na pacjenta więcej i jak mamy zlecać badania?

Oczywiście, na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej duża cześć pacjentów, jakby ta zasada solidaryzmu działa, czyli na 10 pacjentów, którzy są zapisani, z tych badań nie korzysta wszystkich dziesięciu, tylko korzysta co dziesiąty. My nie możemy się odnosić, mamy tę utrudnioną sytuacje, że nie będziemy dyskutować za pośrednictwem środków masowego przekazu, bo to po prostu nie jest ten styl. Więc kosztem tych wszystkich argumentów natomiast mogę tu zapewnić, że kalkulacje, przeliczenia tych środków zostały zrobione przez cały zespół funduszu maksymalnie rzetelnie jak tylko można, a za chwilkę w związku z reformą tym arbitrem, co do wyceny świadczeń będzie agencja oceny technologii medycznej, z czego jako fundusz się cieszymy. Będziemy mieli trochę łatwiejszą drogę i weryfikacja będzie, poziomu tego finansowania będzie poza strukturami funduszu.

Panie prezesie, jeszcze jedno istotne pytanie. Zieloną kartę onkologiczną dostanie pacjent, który przychodzi do POZ. A co się dzieje z pacjentem, który nie przyjdzie do lekarza rodzinnego tylko trafi od razu do AOLS, do specjalisty, albo przy okazji innych badań, na przykład tarczycowych okaże się, że to jednak nie tarczyca, a nowotwór. Czy on też trafi od razu na szybką ścieżkę onkologiczną, czy jednak musi się ustawić w kolejce i czekać?

Nie, jeżeli ta diagnoza, to podejrzenie będzie na poziomie czy specjalisty innego niż związanego z nowotworami, czyli pacjent jakby przypadkowo przy innych badaniach takie badanie się odkryję to również tą zieloną kartę będzie mógł wystawić lekarz, czy specjalista, czy lekarz pracujący nawet w szpitalu.

Każdej specjalności? Endokrynolog, kardiolog?

Tak, każdej specjalności. Natomiast wracając jakby na ścieżkę, czyli wracając do takiego poziomu, na którym to jest potrzebne, czyli jeżeli te badania już jak wskazują, że to jest tylko diagnostyka wstępna i potwierdzenie ostateczne i pogłębiona, to będzie poziom ambulatoryjny opieki specjalistycznej. Jeżeli to już będzie kwestia szpitala, no to będzie jakby się kwalifikował do leczenia stricte szpitalnego, czyli tą część tylko karty specjalista wypełnia od tego poziomu, na którym jakby się znajduje, w tym miejscu, w którym jest.

Ale rozumiem, że jeśli pacjent trafia do lekarza specjalisty z podejrzeniem chociażby chorej tarczycy i przy okazji wychodzi lekarzowi specjaliście, że najprawdopodobniej to może być jednak nowotwór też może założyć kartę leczenia onkologicznego i też wpuścić pacjenta w tę szybką ścieżkę?

Tak jest. Ja mówię, natomiast nawet jeśli pacjent by trafił do lekarza rodzinnego już z takim badaniem, myślę, że też nie będzie tragedii, bo dobrze gdyby lekarz rodzinny tak naprawdę wiedział, że ta sytuacja ma miejsce.

Ale po co cofać pacjenta?

Oczywiście, nie ma takiej potrzeby. Natomiast mówię, gdyby się takie pojedyncze sytuacje nam zdarzały nie będziemy tego traktować jako pewne wykroczenie poza umowę.

A po co na każdym etapie tej ścieżki diagnostycznej do rozliczenia konsylium lekarskie decydujące o leczeniu. Wielu lekarzy mówi: przecież to lekarz bierze odpowiedzialność za terapie, po co do tego psycholog, chirurg, po co konsylium do każdego pacjenta z zieloną kartą onkologiczną, że to jest powielenie pracy i zmuszanie lekarzy, żeby bardziej skupiali się na udziale w pracy w konsylium, niż na leczeniu pacjenta.

Konsylium tak naprawdę jest tylko w zakresie leczenia szpitalnego i służy do ustalania planu leczenia i powiedziałbym tak: w wielu szpitalach to się odbywało już teraz, czyli w wielu większych, dobrze zorganizowanych jednostkach to oczywiście lekarz prowadzący podejmował decyzję, ale przy pomocy dodatkowego wsparcia innych specjalistów, czyli nie jest to też zupełnie nowa rzecz. Natomiast jest pewien standard jakościowy, żeby ten plan leczenia, który dla pacjenta jest ustalony był zweryfikowany od razu na tym poziomie, ponieważ tu chodzi o też racjonalizację działania, czyli takim, żeby właśnie zmniejszyć sytuację taką, że się podejmuje jakiś plan leczenia, potem się go zmienia. To jest szansa na to, że te decyzje będą po prostu medycznie lepsze.

A koordynator? Kto to będzie, skąd ich wziąć? Kto im zapłaci?

Koordynator jest osobą, która będzie odpowiedzialna za taki ruch techniczny pacjenta: umówienie, poprowadzenie go po tej ścieżce. Pacjenci trochę się w tym systemie rzeczywiście gubią, tak, powiedzą, a gdzie jest ta pracownia, a o której ona przyjmuje, jakie są dodatkowe informacje, które powinienem uzyskać, koordynator ma odciążyć lekarza od tej pracy technicznej, także również pielęgniarki i skoncentrować się na tych potrzebach pacjenta. Myślę, że jest to dopiero początek i ta funkcja będzie w jakiś sposób ewoluowała. Natomiast założenie jest takie, że będzie takim opiekunem pacjenta, który nie tyle merytorycznie, co technicznie zrobi. Tu propozycje są na przykład absolwenci zdrowia publicznego, którzy są w tej chwili...

Trzeba im zapłacić w szpitalu.

Tak, ale proszę pamiętać, że te środki onkologiczne w tej chwili te świadczenia nie są źle wycenione. Dodatkowo uzyskają nielimitowość, czyli dobre ośrodki pacjentów przyciągną.

To hasło klucz: "bez limitu''. Macie na to pieniądze?

Epidemiologia jest twardą nauką i z powodu pakietu mogę w 100 proc. zapewnić, że liczba nowotworów nie wzrośnie. Może wzrosnąć liczba wykrytych nowotworów na wcześniejszym etapie, a efekt netto to będzie również zależy od tego, że ci pacjenci trafią na leczenie radykalne chirurgiczne czy radykalne terapeutyczne, w związku z czym efektywność leczenia również powinna wzrosnąć.

Ale NFZ będzie musiał zapłacić więcej, bo szpitale onkologiczne miały chociażby nadwykonania, o które biły się latami z NFZ. Dziś NFZ mówi: zapłacimy za wszystko.

Ale my również do tej pory traktowaliśmy finansowanie świadczeń onkologicznych priorytetowo i jak tylko plan finansowy pozwalał, były te świadczenia opłacane również ponad limit wykonanych, wstępnie zakontraktowanych badań. Teraz formalnego limitu nie ma, mamy już tego typu świadczenia, które m. in. kardiologii inwazyjnej, czy takie praktyczne, które nie są nawet w zarządzeniu, ale praktycznie są finansowane czyli dializy. Jak państwo widzą, udaje się to utrzymać w dyscyplinie finansowej.

A nie jest tak, że żeby zapłacić szpitalom onkologicznym bez limitu, zabierzecie innym? Bo pula pieniędzy jest znana.

Propozycje finansowe nie są gorsze niż były. Oczywiście, że nie wszystkie placówki, zwłaszcza szpitalne na tą ścieżkę onkologiczną wejdą i w tym momencie jakby w innym obszarze będą się mogły rozwijać. Natomiast tu chodzi o to, żeby te środki trafiały do tych jednostek w sposób kompleksowy pacjenta razem z konsylium, razem z leczeniem zapewnią w sposób rzeczywiście kompleksowy.

Czyli niektóre placówki, które skupiają się albo na radioterapii, albo na chemioterapii będą musiały się zamknąć?

Nie, będą musiały porozumieć się z placówkami komplementarnymi, podpisać z nimi umowę o współpracę czy o podwykonawstwo i zapewnić w ten sposób pośredni ten dostęp do świadczeń. To w tej chwili się odbywa w województwach mamy takie sygnały, że czasami fundusz pomaga w tych negocjacjach, chociaż nie jest to formalnie wymagane i wskazuje na tą ścieżkę rozwiązania i myślę, że problem po problemie udaje się rozwiązywać.

Kiedy będzie widać efekty, że nie ma kolejek, a pacjent od leczenia rodzinnego do leczenia trafia faktycznie w 9 tygodni?

Oczywiście zakładamy monitoring od 2 stycznia, ale to jest jasne, że większe, pogłębione informacje to pewnie po 3 miesiącach będzie można podjąć na ile ten system udało się wdrożyć na ile sprawnie i oczywiście też nie zakładam, że to będzie jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki to będzie proces wchodzenia i doskonalenia, gdzie my po stronie jako płatnik będziemy się do tej sytuacji dostosowywać i szukać rozwiązań, razem oczywiście z Ministerstwem Zdrowia, Agencją Oceny Technologii Medycznej, razem z organizacjami pacjenckimi, a przede wszystkim ze świadczeniodawcami.

Chyba, że od 2 stycznia pacjenci będą się skupiać na szukaniu otwartego gabinetu.

Życzę wszystkim zdrowia na nadchodzące święta i nadchodzący rok.