Terapie komórkowe: Wątpliwe i ryzykowne

Problem dotyczy wielu chorób, na które współczesna medycyna nie ma skutecznej terapii. Oferty prywatnych klinik sugerują jednak, że rozwiązaniem może być zastosowanie terapii komórkowych z wykorzystaniem tzw komórek macierzystych, przy czym ten sam rodzaj komórek miałby być sposobem na leczenie tak różnych chorób, czy zaburzeń rozwojowych, jak autyzm, stwardnienie zanikowe boczne, czy utrata wzroku. Komitet ds. Terapii Zaawansowanych Europejskiej Agencji Leków, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków, czy Komitet Biotechnologii Polskiej Akademii Nauk przestrzegają przed poddawaniem się takim terapiom – dodaje prof. Dulak. Jego zdaniem w Polsce powinny się temu przyjrzeć odpowiednie instytucje. 

Grzegorz Jasiński: Panie profesorze, czy w tej chwili w Polsce mamy poważny problem z niesprawdzonymi, niepotwierdzonymi, być może ryzykownymi, a całą pewnością bardzo kosztownymi terapiami komórkowymi?

Prof. Józef Dulak: Mamy ten problem w Polsce. Ale ten problem jest nie tylko polski, a ogólnoświatowy. Oczywiście nie we wszystkich krajach taki problem istnieje, ponieważ w niektórych   odpowiednie regulacje prawne ograniczają stosowanie niepotwierdzonych terapii, zwanych terapiami komórkami macierzystymi. Natomiast o tym, że taki problem jest, że taki problem jest w Europie, że taki problem jest na świecie, świadczą przede wszystkim stanowiska bardzo poważnych instytucji. To stanowisko Komitetu ds. Terapii Zaawansowanych Europejskiej Agencji Leków (CAT EMA) z 28 kwietnia ubiegłego roku oraz stanowisko komitetu naukowego europejskich akademii nauk i akademii medycznych (EASAC-FEAM), którego członkiem jest również Polska Akademia Nauk, który w raporcie na temat medycyny regeneracyjnej, opublikowanym na początku czerwca ubiegłego roku, zwraca uwagę na problemy z oferowaniem niepotwierdzonych terapii. O tym, że te sprawy są ważne, świadczy fakt, że stanowisko CAT EMA ukazało się w tłumaczeniu na stronie Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego kilka dni po jego opublikowaniu.

Z kolei cały raport EASAC-FEAM jest dostępny na stronie Polskiej Akademii Nauk. Równocześnie podobne stanowisko przedstawia Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). Ale te dwie europejskie instytucje - zacytuję może taki fragment ze stanowiska EASAC-FEAM - zwracają uwagę na "zagrożenie, jakie stwarzają "cudowne", (w cudzysłowie oczywiście), leki i szybkie ścieżki ich zatwierdzania oraz narastający problem nieuregulowanych usług i produktów medycznych, oferowanych przez prywatne kliniki" (koniec cytatu). W Polsce ten problem również istnieje od kilku lat i zwracał na niego uwagę Komitet Biotechnologii Polskiej Akademii Nauk. Także Polskie Towarzystwo Okulistyczne kilka lat temu zwracało uwagę na istnienie problemu właśnie z niepotwierdzonymi, nieuzasadnionymi, potencjalnie ryzykownymi terapiami za pomocą tzw. komórek macierzystych, oferowanymi pacjentom, którzy mają problemy ze wzrokiem. To stanowisko Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, ukazało się wkrótce po stanowisku International Society for Stem Cell Research, które zostało opublikowane w maju 2016 roku. Czyli już 5 lat temu takie wytyczne ISSCR przestrzegały przed pochopnym, zbyt wczesnym oferowaniem zabiegów, które są określane jako terapie komórkami macierzystymi.

Powiedzmy o tym tak naprawdę, czego to dotyczy. Pacjenci chorzy na często nieuleczalne choroby trafiają w internecie na oferty tzw. terapii komórkowych, które mają pomóc praktycznie niemalże na wszystko. Te terapie obejmują leczenie z pomocą tzw. komórek macierzystych. Mówię "tak zwanych", bo one niekoniecznie są komórkami macierzystymi. Te terapie kosztują kilkadziesiąt, kilkaset tysięcy złotych. Nie ma potwierdzenia ich skuteczności, są obawy, że są nieskuteczne lub nawet szkodliwe, a mimo to te oferty nie znikają, pacjenci płacą ciężkie pieniądze, państwo przestrzegacie przed nimi, ale... nic się nie dzieje.

Tak, nic się nie dzieje. I to jest problem znowu nie tylko polski, ale ogólnoświatowy. Jeśli można powiedzieć, że coś się dzieje, to reakcje raczej są takie, że osoby, które zwracają uwagę   spotykają się z reakcjami prywatnych instytucji, które wytaczają im procesy sądowe o rzekome naruszenie dóbr osobistych. To ma miejsce np. w Polsce, ale nie tylko w Polsce, tego typu sytuacje zdarzały się, z tego co wiem, również w Stanach Zjednoczonych.

Ten problem dotyczy wielu chorób, na które współczesna medycyna nie ma skutecznej terapii. I właśnie te różne oferty prywatnych instytucji, prywatnych klinik sugerują, że jest jednak takie rozwiązanie. Wystarczy, że weźmie się jakieś komórki, które nazwie się komórkami macierzystymi - w Polsce np. bardzo popularne są komórki izolowane z tzw. galarety Whartona, pępowiny, czyli komórki, które bardzo intensywnie się dzielą, ale co do których właściwości jako komórek macierzystych są duże wątpliwości. A nawet jeśli one mają jakieś takie właściwości, to pojawia się oczywiście pytanie, na jakiej podstawie te komórki mają być sposobem na leczenie tak różnych chorób, czy zaburzeń rozwojowych, jak autyzm, jak porażenie mózgowe dziecięce, jak rdzeniowy zanik mięśni, jak stwardnienie zanikowe boczne, jak różne rodzaje dystrofii i jak utrata wzroku itd. Niestety, ten sam rodzaj komórek oferowany jest przez prywatne kliniki na wiele rozmaitych schorzeń i zdesperowani pacjenci, czy też rodzice szukający ratunku dla swoich dzieci, decydują się na podjęcie takich zabiegów, przed którymi właśnie CAT EMA, czy EASAC-FEAM przestrzegają. Przestrzegają przed zabiegami, które z jednej strony są nieuprawnione, nieudowodnione, bo brak dowodów na skuteczność tych zabiegów, a z drugiej strony są to zabiegi, które mogą być potencjalnie niebezpieczne dla pacjentów. No i niestety o takich sytuacjach również wiemy. Zdarzają się sytuacje, że pacjenci stracili wzrok, albo ich wzrok uległ bardzo znacznemu upośledzeniu, kiedy do oczu wstrzyknięte im zostały komórki właśnie takiego pochodzenia. Informacje o takich zabiegach, o takich efektach ubocznych docierają czasem do szerszej społeczności, bo publikowane są czasem prace informujące o tego rodzaju ryzykach czy efektach ubocznych. Ale niestety wszystko się odbywa w takiej swego rodzaju szarej strefie, w której brak jest dostatecznej kontroli odpowiednich instytucji, które powinny nadzorować tego typu zabiegi.

Wszystko zaczęło się od tego, że komórki macierzyste faktycznie mogą oferować pewną nadzieję i w przypadku bardzo ograniczonej liczby chorób, schorzeń faktycznie takie terapie komórkowe działają. Tyle, że to są bardzo konkretne przypadki i jest ich niewiele.

Tak, jeśli chodzi o rodzaje chorób, to być może ta liczba tych chorób nie jest zbyt duża, niemniej jednak musimy zdawać sobie sprawę, że np. komórki macierzyste krwiotwórcze, czyli inaczej hematopoetyczne, które występują w szpiku kostnym, występują też w krwi pępowinowej, stosuje się do leczenia chorób krwi. I ocenia się, że już ponad milion pacjentów otrzymało przeszczepy szpiku kostnego, które zawierają komórki macierzyste. Ale to są właśnie przeszczepy szpiku kostnego, przeszczepy z tego narządu, w którym występują te konkretne komórki macierzyste, których zadaniem jest odbudowa funkcji krwi. Komórki macierzyste powinny być dostosowane do rodzaju choroby, którą mają leczyć. W specjalistycznych klinikach, w szpitalach stosuje się np. terapie polegające na wykorzystaniu właściwości komórek macierzystych skóry, które po pobraniu ze skóry i zapewnieniu odpowiednich warunków w laboratorium, mogą się namnożyć, mogą utworzyć naskórek, który może być i jest używany do leczenia np. ciężkich oparzeń. Ale są to komórki macierzyste skóry, które leczą choroby skóry. Jest też zarejestrowany kilka lat temu w Europie tzw. produkt leczniczy terapii zaawansowanej, jak się to w skrócie określa ATMP (ang. Advanced therapy medicinal product) produkt o nazwie Holoclar®, który jest używany do leczenia uszkodzeń rogówki, czyli tej przedniej części oka, która może np. ulec zniszczeniu na skutek jakiegoś oparzenia. Rogówka regeneruje się dzięki istnieniu w oku komórek rąbkowych, które są komórkami macierzystymi, właśnie dla nabłonka rogówki. Badacze włoscy opracowali metody izolowania takich komórek, ich hodowli, wytwarzania nabłonka rogówki i potem wszczepiania go ludziom, u których doszło do jakiegoś uszkodzenia, które sprawiło, że utracili wzrok na skutek np. oparzenia oka. I to jest metoda, która działa. Ale mimo, że to są komórki, które znajdują się w oku i regenerują część oka, to komórki rąbkowe w żaden sposób nie mogą służyć do regeneracji np. komórek światłoczułych występujących w tylnej części oka, w siatkówce, która jest częścią układu nerwowego. Komórki rąbkowe nie mają zdolności regeneracji komórek światłoczułych siatkówki czy innych komórek, które w tej siatkówce występują.

Zatem komórki macierzyste, jeśli mają być zastosowane w terapii, muszą być dobrane do choroby. Natomiast zastosowania, o których tutaj zaczęliśmy rozmawiać, oparte są na wątpliwych podstawach naukowych, które sięgają swoją historią około 30 lat. Wtedy jeden z badaczy zasugerował, że w naszym organizmie w różnych miejscach występują tzw. mezenchymalne komórki macierzyste i te komórki mezenchymalne mogą być stosowane do leczenia różnych chorób. To przez lata nie zostało potwierdzone i jest coraz więcej wątpliwości na temat rzekomych właściwości tych różnych komórek określanych ogólnie jako mezenchymalne komórki macierzyste, co jest najpewniej określeniem niepoprawnym (przyp. "Clear up this stem-cell mess", D. Sipp, PG Robey, L. Turner, czasopismo "Nature" ). Te zastosowania są oparte albo na takich wątpliwych podstawach naukowych, albo wręcz mają podłoże magiczne takie, że dowolne komórki np. te komórki wyizolowane z galarety Whartona, pępowiny, po podaniu dożylnym pacjentowi, dotrą do chorego narządu i wykonają to, czego od nich się oczekuje. Czyli jeśli np. pacjent ma chore serce, to wyleczą serce, jak ma chore nerki, to wyleczą nerki, jak dziecko cierpi na autyzm, to w jakiś cudowny sposób ograniczą autyzm itd. I tak na przykład, rok temu, gdy rozpoczęła się pandemia koronawirusa to bardzo szybko pojawiły się koncepcje, że również za pomocą tych tzw. mezenchymalnych komórek macierzystych będzie można leczyć Covid-19. Jak widać reakcje są bardzo szybkie tyle tylko, że są mało uzasadnione i nie biorą pod uwagę skomplikowania różnych chorób i mechanizmów tych chorób, a zarazem wiążą się z przecenianiem właściwości tych komórek nazywanych komórkami macierzystymi albo - jak powiedziałem - przypisywania im wręcz zdolności magicznych, że jeden rodzaj komórek ma działać w tak różnych chorobach, o rozmaitym podłożu i u pacjentów w bardzo różnych sytuacjach.

O terapiach komórkowych i wątpliwościach związanych z tymi terapiami zrobiło się ostatnio głośniej ze względu na kontrowersje dotyczące prac w zespole prof. Wojciecha Maksymowicza na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim. Pan profesor zdecydował się napisać w najnowszym tygodniku Polskiej Akademii Umiejętności "PAUza", krótki artykuł, choć nieodnoszący się bezpośrednio do tamtej sytuacji. Coś się więc takiego dzieje, że może jest szansa na nagłośnienie sprawy, na zgłoszenie pewnych postulatów, które mogłyby powstrzymać nieuzasadnioną reklamę takich terapii.

Ten krótki tekst, o którym pan wspomniał, który ukazał się właśnie w "PAUzie", czyli tygodniku Polskiej Akademii Umiejętności, powstał znacznie wcześniej, zanim pojawiła się informacja o tych sprawach, o których pan przed chwilą powiedział. Zresztą ja tymi zagadnieniami zajmuję się od dobrych kilku lat jako członek Komitetu Biotechnologii PAN, uczestniczyłem również w przygotowaniu stanowisk, które już kilka lat temu zwracały uwagę na problemy związane z oferowaniem w różnych miastach, przez różnych badaczy, także badaczy związanych z różnymi uniwersytetami, terapii, co do których są uzasadnione wątpliwości. Wątpliwości, na które zwracają uwagę wspomniane wcześniej agencje. Ten tekst powstał wcześniej, a problem dotyczy różnych miejsc w Polsce. W różnych polskich miastach, pacjentom np. chorującym na stwardnienie zanikowe boczne, chorobę nieuleczalną, na którą nie ma skutecznego lekarstwa, oferuje się terapie komórkami, nazywanymi komórkami macierzystymi, komórkami właśnie izolowanymi np. z galarety Whartona pępowiny. I to jest problem, którym moim zdaniem, zdaniem innych badaczy, którzy zwracają uwagę na te problemy, powinny się zająć w Polsce odpowiednie instytucje.

Te zabiegi, oferty tych terapii, są zgodnie z przepisami prawa. Zwracaliśmy uwagę właśnie w stanowisku Komitetu Biotechnologii PAN sprzed dwóch lat, że te zabiegi są prowadzone zgodnie z przepisami prawa. To się odbywa na takiej zasadzie, że komisje bioetyczne wydają zgodę na tzw. eksperymenty lecznicze, na zastosowanie właśnie tych produktów medycznych terapii zaawansowanej na zasadzie wyjątku szpitalnego. Natomiast w świetle tego, o czym wiemy, przed czym przestrzegają te odpowiedzialne instytucje: CAT EMA, EASAC-FEAM, FDA, na co zwracają uwagę badacze, pojawia się pytanie, czy jest uzasadnione oferowanie tego rodzaju zabiegów jako eksperymentów leczniczych? Pojawia się pytanie, czy właściwe jest oferowanie takich eksperymentów leczniczych na tak szeroką skalę, o czym można przypuszczać, gdy czyta się informacje na stronach różnych instytucji, że takie zabiegi zostały zastosowane u kilkudziesięciu czy jeszcze większej liczby pacjentów. Wątpliwości budzą bardzo wysokie opłaty, jakie pacjenci mają wnosić za podanie tych komórek. Wnoszenie opłat za tzw. eksperymenty lecznicze jest w Polsce dopuszczalne zgodnie z przepisami ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, aczkolwiek były plany, by ten zapis zmienić. Jednak w znowelizowanej ustawie zapis pozostał. Publikacje naukowe nie uzasadniają tego rodzaju terapii, nawet publikacje zespołów, które stosują podobne zabiegi. Jak wspomniałem podobne zabiegi są oferowane nie tylko w Polsce, ale również w innych krajach np. Stanach Zjednoczonych. I tak  opublikowane w maju ubiegłego roku prace z Duke University pokazują, że nie ma efektu terapeutycznego zastosowania komórek z galarety Whartona w terapii autyzmu. To już powinno wzbudzić zastanowienie, niezależnie od faktu, że tak jak powiedziałem na początku, jest pytanie na jakiej podstawie komórki z galarety Whartona miałyby być przydatne w leczeniu tak złożonego problemu, jakim jest autyzm, co do którego mechanizmów neurolodzy dalej niewiele wiedzą.

Tak, jest to problem, któremu w Polsce powinny się w moim przekonaniu przyjrzeć odpowiednie instytucje. I zareagować. Zwracaliśmy na to uwagę, ale niestety kończy się to tak, że w odpowiedzi na wątpliwości są wytaczane procesy sądowe. Został mi wytoczony proces sądowy o rzekome naruszenie dóbr osobistych jednej instytucji, która zajmuje się oferowaniem tych komórek. Jest to problem, który dotyczy rzetelności badań naukowych, rzetelności badań medycznych. Jest to problem, w którym pojawiają się różnego rodzaju wątpliwości prawne i pojawiają się wątpliwości etyczne, które są związane z tym, że pacjentom oferowane są terapie, co do których skuteczności istnieją uzasadnione wątpliwości. Wreszcie jest to też problem wolności dyskusji naukowej, ponieważ próbuje się ograniczać tę dyskusję poprzez zastraszanie w postaci wytaczania pozwów sądowych.

Panie profesorze, wspomniał pan o kosztach tych terapii, to są koszty rzędu kilkudziesięciu, nawet kilkuset tysięcy złotych. Pan badaniami komórek macierzystych zajmuje się od lat. Czy te koszty mają jakiekolwiek uzasadnienie? Już nie tylko w tym, czy dana metoda pomaga, czy nie pomaga, ale także pracy, która jest niezbędna do przygotowania tych komórek, jakiekolwiek by one nie były.

Terapie z wykorzystaniem komórek macierzystych, jak wspomniany Holoclar®, czy przeszczepy szpiku to są oczywiście zabiegi kosztowne, tyle tylko, że w tym przypadku te zabiegi, te terapie zostały wcześniej zarejestrowane, potwierdzone. Przeszczepy szpiku są oferowane w ramach ubezpieczenia, a Holoclar® jest metodą oficjalnie zarejestrowaną. Natomiast pojawia się uzasadnione pytanie, o charakterze naukowym, medycznym i prawnym, czy  właściwe jest oferowanie tego rodzaju terapii, tego rodzaju zabiegów w sytuacji, gdy tak wiele odpowiedzialnych instytucji zwraca uwagę na problemy związane z tego rodzaju zabiegami, gdy te instytucje zwracają uwagę, że nie ma dowodów na skuteczność tych zabiegów. Czym innym jest koszt przygotowania jakiegoś preparatu komórkowego, który jeśli jest przygotowywany w odpowiednich warunkach, to oczywiście przygotowanie takiego preparatu kosztuje. Natomiast podstawowe pytanie jest takie, czy jest zasadne stosowanie tego rodzaju zabiegów. Inne pytanie, czy rzeczywiście tyle kosztuje, na ile jest wyceniane

Panie profesorze, czy ma pan jakąś radę dla pacjentów, dla rodzin pacjentów, którzy oczywiście szukają każdej możliwej nadziei, gdzie mogliby znaleźć wiarygodne, prawdziwe informacje na temat szans takich terapii komórkowych w stosunku do konkretnych schorzeń. Wspomniał pan o tych kilku przypadkach, które, które są potwierdzone, gdzie szukać informacji, gdzie weryfikować, to co obiecują niektóre kliniki?

Tak, jak wspomniałem, zachęcam do zapoznania się z tymi dokumentami Komitetu ds. Terapii Zaawansowanych Europejskiej Agencji Leków (CAT EMA) z tłumaczeniem tego stanowiska dostępnym na stronie Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego(link j.w),. Zachęcam do zapoznania się z raportem europejskich akademii nauk i akademii medycznych EASAC-FEAM, który jest dostępny na stronie Polskiej Akademii Nauk. Na stronie PAN dostępny jest również nagrany materiał ze specjalnego webinarium, które Komitet Biotechnologii Polskiej Akademii Nauk przygotował i zorganizował 25 listopada ubiegłego roku. W tym webinarium wykłady przedstawili również lekarze, którzy zajmują się zagadnieniami terapii komórkowych, profesor hematologii, pani profesor okulistka, pani profesor zajmująca się terapiami komórkowymi w leczeniu oparzeń skóry. Rzetelne informacje na temat różnego rodzaju terapii komórkowych i ich możliwości znajdują się na stronie International Society for Stem Cell Research. To jest największe w tej dziedzinie towarzystwo naukowe, towarzystwo non profit, które nie prowadzi działalności dla korzyści finansowych. Tam można znaleźć informacje na temat możliwości zastosowania komórek macierzystych, czy też terapii komórkowych. I jest bardzo dobra strona, częściowo dostępna w języku polskim, która jest realizowana przez  konsorcjum europejskie, składające się kilkudziesięciu instytucji naukowych. M.in. w ubiegłym roku nasz zespół, Zakład Biotechnologii Medycznej Wydziału Biochemii Biofizyki i Biotechnologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, został zaproszony do udziału w tym konsorcjum. Ta strona eurostemcell.org zawiera informacje przygotowane również dla niespecjalistów. Te informacje pozwalają zorientować się w tym, jakie są możliwości zastosowania komórek macierzystych i terapii komórkowych, a zarazem - mam nadzieję -  mogą niektórym pomóc w podjęciu trudnych, dramatycznych często decyzji. Zdaję sobie sprawę, jakim problemem dla samych pacjentów, czy rodziców ciężko chorych dzieci są sytuacje, w których się znajdują. Zupełnie zrozumiałe jest poszukiwanie przez nich ratunku, różnych sposobów leczenia. Konieczne jest tu sięganie po rzetelne źródła informacji. I myślę, że tutaj bardzo ważne jest, by   orientować  się, czy strony internetowe, które mówią o różnych możliwościach terapii komórkowych oferują terapie np. w sposób odpłatny, co może budzić zastanowienie.