"Zgadzam się z teorią, że każda kobieta ma prawo do rodzenia bez bólu, czyli ze znieczuleniem. Ale za tym muszą iść środki finansowe, czyli musi być poprawiona wycena punktowa za poród" - mówi reporterowi RMF FM Mariuszowi Piekarskiemu prof. Włodzimierz Sawicki ze Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. "W tej chwili poród siłami natury jest wyceniony bardzo nisko: na 33 punkty, niezależnie od tego, czy kobieta dostaje znieczulenie czy nie. A znieczulenie to konkretna procedura, wymaga obecności anestezjologa czy zastosowania środków znieczulających" - dodaje.
Mariusz Piekarski: Panie profesorze, czy w Szpitalu Bródnowskim, w którym pan pracuje, kobieta może dostać znieczulenie do porodu na życzenie?
Prof. Włodzimierz Sawicki: Tak, w tym szpitalu kobieta możne dostać znieczulenie do porodu na życzenie - z tym, że to życzenie jest obwarowane pewnymi warunkami. Muszą być spełnione wskazania medyczne do zastosowania znieczulenia. To znieczulenie musi być podane w odpowiednim momencie porodu, czyli bierzemy pod uwagę zaawansowanie porodu, czynność skurczową i tak dalej. Znieczulenie jako procedura medyczna musi być też obwarowane pewnymi wymogami lekarskimi, dodatkowo musi być konsultowane z anestezjologiem, który współdecyduje, czy w danym przypadku u danej pacjentki nie ma przeciwwskazań medycznych i czy u niej możliwe jest przeprowadzenie znieczulenia zewnątrzoponowego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe - jak każda procedura medyczna - wiąże się z możliwymi powikłaniami, objawami niepożądanymi czy z jakimiś zjawiskami, o których pacjentka może nie wiedzieć, czy może nie zdawać sobie z nich sprawy. W związku z tym wprowadziliśmy kartę, która szczegółowo informuje pacjentkę o możliwych konsekwencjach, powikłaniach, które - jak podkreślam - są bardzo rzadkie, ale zdarzają się. Pacjentka ma szansę zapoznać się z całym tym pakietem informacji przed rozpoczęciem porodu i wtedy ona decyduje, czy podejmuje to "ryzyko" niewielkie i życzy sobie znieczulenia. I wtedy wchodzimy w drugi etap, czyli patrzymy, czy są wskazania, czy nie ma przeciwwskazań medycznych, czy zaawansowanie porodu i moment, w którym to znieczulenie może zostać zastosowane, już jest odpowiedni. Wespół opiniuje tę sprawę anestezjolog, który od samego początku, od założenia znieczulenia, do samego końca, do finału porodu, jest obecny przy pacjentce.
A pan zaleca kobietom rodzącym na tym oddziale znieczulenie przy porodzie, jeśli nie ma przeciwwskazań, czy raczej radzi rodzić naturalnie?
Trudno powiedzieć, czy zalecam. Jeżeli pacjentka cierpi z powodu czynności skurczowych, jeżeli poród w wyniku bolesnego odczuwania skurczów miałby się przedłużać, miałby stanowić dla pacjentki ogromny stres - wtedy zalecam. Jeżeli natomiast widzę, że przebieg porodu jest dobry, że ten poród postępuje szybko, to nawet przy pewnym odczuwaniu bólu, który może być akceptowany przez pacjentkę, staramy się zastosować czy zaproponować alternatywne metody znieczulenia porodu jak chociażby klasyczne środki dożylne czy domięśniowe bądź też gaz rozweselający. To jest mieszanina tlenku i podtlenku azotu, która jest stosowana w całej Europie, głównie Zachodniej. W Polsce są pojedyncze ośrodki które tym dysponują. Ten gaz, który wdycha pacjentka, sama dozując przez odpowiedni aparat, pozwala naprawdę osiągnąć fajne efekty i nierzadko kobieta sama rezygnuje ze znieczulenia zewnątrzoponowego. Natomiast w sytuacji, kiedy ból porodowy, stres związany z porodem jest tak duży, że pacjentka nie wyobraża sobie porodu bez znieczulenia, absolutnie się do tego przychylamy. Tylko podkreślam: muszą być spełnione wskazania i muszą być rozważone przeciwwskazania po to, żeby przewidzieć możliwe powikłania, które - jak podkreśliłem na początku - są niezwykle rzadkie.
Pytanie, czy to zastrzeżenie w sprawie wskazań i przeciwwskazań nie jest de facto przekreśleniem idei znieczulenia na życzenie? Bo to nie kobieta decyduje, tylko właściwie lekarz decyduje za kobietę, kiedy może prosić o znieczulenie, a kiedy nie.
My musimy brać pod uwagę możliwe przeciwwskazania. Jeśli pacjentka życzy sobie znieczulenia i jeżeli jest odpowiedni do tego moment, to my absolutnie bardzo rzadko odmawiamy tego znieczulenia. Czyli wybranie momentu, w którym można włączyć znieczulenie, należy do lekarza, natomiast życzenie czy chęć zastosowania tego znieczulenia leży po stronie pacjentki.
A jak duży odsetek, jak wiele kobiet na tym oddziale prosi o znieczulenie podczas porodu i je dostaje?
Myślę, że z tych porodów fizjologicznych, które kończą się porodami siłami natury, około 60-70 procent odbywa się w znieczuleniu zewnątrzoponowym.
A często się zdarza tak, że kobieta przychodzi i od razu prosi o to znieczulenie, a państwo musicie powiedzieć "nie"?
Nie, to są pojedyncze, wyjątkowe przypadki i chyba ograniczają się tylko i wyłącznie do sytuacji, kiedy istnieją przeciwskazania medyczne.
A jakie to są przeciwwskazania, kiedy nie można podać kobiecie znieczulenia, chociaż ona o to prosi?
Chociażby nieprawidłowości w zakresie budowy kręgosłupa, skrzywienie kręgosłupa, stany zapalne okolicy pleców, choroby ogólnoustrojowe, które zmieniają czy zmniejszają krzepnięcie krwi, stosowanie środków zmniejszających krzepnięcie krwi. To są główne przeciwwskazania medyczne. Natomiast jeśli chodzi o pozostałe... ta liczba jest naprawdę niewielka.
Do kiedy można podać znieczulenie podczas porodu? Pan mówi, że ważny jest wybór momentu. Jak już kobieta zaczyna rodzić i stwierdza, ze za bardzo boli, to wtedy jeszcze można?
Zaawansowanie porodu określa się stopniem rozwarcia, regularnością czynności skurczowych i sprawdza się, czemu towarzyszy najczęściej ból. Ten ból narasta stopniowo. Rzadko się zdarza, że na początku czynności skurczowej, zanim jeszcze dojdzie do rozwarcia, ból jest tak duży i nieakceptowalny, że pacjentki już decydują się na znieczulenie. Najlepszym momentem założenia znieczulenia - żeby ono miało jak gdyby dobry efekt i było z korzyścią dla pacjentki - jest moment zaawansowania porodu przy rozwarciu około 4 do 5 centymetrów, czyli to jakby połowa rozwarcia finalnego, i regularnej czynności skurczowej. Wtedy zakładamy, że przy tej czynności skurczowej, przy takim zaawansowaniu, jeśli chodzi o rozwarcie, czas trwania porodu powinien zamknąć się w granicach 3-4 godzin. Czyli te 3-4 godziny to jest ten czas, kiedy anestezjolog jest obecny przy pacjentce.
Czy poziom tolerancji bólu u kobiety ma jakiekolwiek znaczenie? Czy można założyć, że kobieta wie, że po prostu bardzo źle znosi ból? Może mieć nawet odpowiednie zaświadczenie o niskiej tolerancji bólu - czy to ma jakiekolwiek znaczenie przy podejmowaniu decyzji?
Może mieć, aczkolwiek ja się nie spotkałem - a pracuję ponad 30 lat - z pacjentką, która przyniosłaby zaświadczenie mówiące o niskiej tolerancji bólu.
Myślę, że dużą rolę tutaj odgrywają szkoły rodzenia czy przygotowanie psychiczne pacjentki do porodu. Bo nie wolno zapominać, że sfera psychosomatyczna - jeśli chodzi o ciążę i poród - jest niezwykle istotna. Czyli jeżeli pacjentka jest przerażona samym faktem porodu i to przerażenie artykułuje już w ciąży, to ciąża jest dobrym momentem, żeby nad taką pacjentką "popracować" psychologicznie. Naprawdę w wielu sytuacjach pacjentki, które pierwotnie są przerażone, zmieniają zdanie.
Z drugiej strony, pacjentki naprawdę w wielu przypadkach potrafią lepiej tolerować ból, jeśli wiedzą, że to znieczulenie jest możliwe, jeśli wiedzą, że to znieczulenie jest podawane dopiero w odpowiednim momencie porodu. Duża część odczuwania bólu leży w naszych głowach. Myślę, że sam fakt fizycznego odczuwania bólu jest możliwy do zaakceptowania przez wiele, jeśli nie przez większość pacjentek.
A - tak jak wspominałem na początku - istnieją alternatywne czy wspomagające metody znieczulenia bólu - poprzez obecność osoby bliskiej, czyli tzw. poród rodzinny, poprzez przygotowanie psychologiczne - szkoły rodzenia, poprzez włączenie leków, czyli farmakologii, i również włączenie podtlenku azotu, który nazywa się gazem rozweselającym, bo faktycznie poprawia trochę humor, może zmniejsza stres i napięcie towarzyszące nowej sytuacji, a taką nową sytuacją jest poród.
Jak się rozmawia z pacjentką, która już odbyła poród, mówi: Oj, nie było to takie straszne. Lepsza jest sytuacja pacjentki, która rodzi po raz drugi - ona już wie, czego oczekiwać, wie, co będzie po sobie kolejno następowało. W związku z tym w tej grupie pacjentek również jest wiele takich, które rezygnują ze znieczulenia - nie dlatego, że boją się powikłań, bo tych powikłań naprawdę jest niewiele, tylko dlatego, że wiedzą, że tak naprawdę można sobie dać radę z bólem. Wiedzą też, że porody tylko w niewielkim odsetku są procesami nieprzewidywalnymi, a w większości przypadków można przewidzieć, jak długo poród będzie trwał, czy szyjka będzie się dobrze rozwierała, jakie jest przygotowanie. I to pacjentce można powiedzieć: Niech pani się przygotuje na dość łatwy poród. W razie sytuacji podbramkowej, kiedy nie będzie pani mogła tego bólu akceptować, będziemy robili wszystko - mamy anestezjologa, wkraczamy, włączamy znieczulenie zewnątrzoponowe. Myślę, że taki pakiet informacji potrafi pacjentkę na tyle uspokoić, że ona nierzadko z tego znieczulenia może zrezygnować.
Bo ma świadomość, że już na sali może krzyknąć: Doktorze, znieczulenie!
Tak jest, absolutnie w każdej chwili. Sala porodowa jest poza tym pięknym miejscem, w którym rodzi się nowe życie, i jest miejscem, które jest bardzo głośne, gdzie wszystkie emocje są, muszą być odblokowane. To pomaga - krzyk pomaga w akceptacji, w znoszeniu bólu i samym porodzie.
Panie profesorze, pan się zgodzą z teorią ministra zdrowia, że każda kobieta w Polsce ma prawo do rodzenia bez bólu, w domyśle: ze znieczuleniem?
Z teorią się zgadzam, natomiast za tym muszą iść pewne środki finansowe, czyli musi być poprawa wyceny punktowej za poród. Nie wiem, czy państwo zdajecie sobie z tego sprawę, ale poród fizjologiczny jest wyceniony bardzo nisko: 33 punkty razy 52 złote. To jest około 1500-1600 złotych. W to wchodzą trzy doby pobytu pacjentki, w to wchodzą leki, które stosujemy, i w tym jest również opieka pielęgniarska, lekarska, nierzadko również pewne dość skomplikowane procedury medyczne jak chociażby szycie rozlegle naciętego krocza. I w sumie ta liczba punktów, którą my uzyskujemy, nie bilansuje się. My na tym nie zarabiamy, naprawdę.
A w tą wycenę jest już wliczone znieczulenie?
W tą wycenę jest wliczone znieczulenie, oczywiście - z tym, że ja nie spotkałem się z sytuacją, żeby ktoś powiedział, ile konkretnie kosztuje praca anestezjologa, środki znieczulające, które on stosuje, czyli ile tak naprawdę kosztuje to znieczulenie z punktu widzenia anestezjologicznego.
Niezależnie od tego, czy na oddziale kobieta rodzi ze znieczuleniem czy nie, szpital dostaje dokładnie tyle samo.
Szpital dostaje 33 punkty. Natomiast poza tymi punktami, poza tymi finansami - zresztą to są straszne czasy, gdzie trzeba wszystko liczyć - nie wolno zapominać, że radość z faktu, że współuczestniczymy w czymś pięknym, a takie jest narodzenie dziecka bez bólu - jest ważniejsza czasami od pieniędzy.
W takim wypadku dla szpitala tańszy jest poród bez znieczulenia, więc z punktu widzenia ekonomicznego szpitalom opłaca się, żeby kobiety nie dostawały znieczulenia, bo szpital nie ponosi wtedy dodatkowych kosztów i więcej z tej wyceny może za ten poród dostać, prawda?
Zgadza się, oczywiście. Oczywiście, że im mniej procedur, im mniej czynności wykonujemy przy pacjentce, tym ten nasz zysk jest większy.
Pana zdaniem, jeśli zostaną wprowadzone procedury, że kobieta ma prawo do porodu ze znieczuleniem, to ta procedura powinna być dodatkowo opisana i dodatkowo wyceniona? Inaczej powinien być wyceniony poród bez znieczulenia, a inaczej ze znieczuleniem, bo to są dodatkowe koszty?
Niewątpliwie tak powinno się to odbywać, bo to jest konkretna, dodatkowa procedura. Można inaczej na to spojrzeć: że poród i tak by się odbył, nawet bez znieczulenia. To nie jest tak, że brak znieczulenia powoduje, że poród się nie odbędzie, czy powoduje jakieś zagrożenie zdrowotne dla pacjentki czy dla jej dziecka. Chodzi o poprawę komfortu rodzącej. To jest procedura dodatkowa, która powinna być dodatkowo wyceniona. I nie chodzi o to, że my na tym więcej zarabiamy - my po prostu, można powiedzieć, mniej na tym tracimy, bo i tak te pieniądze z dodatkowej wyceny trafiają "do kieszeni" anestezjologów.
Pana zdaniem, szpitale, które dzisiaj nie stosują znieczulenia, nie podają go kobietom tak często, udźwigną wymóg podawania znieczulenia bez dodatkowych pieniędzy? Będą mogły pozwolić sobie na zatrudnienie anestezjologów, pielęgniarek?
Udźwignięcie finansowe takiego obciążenia może być bardzo trudne, a pewnie przyjdzie moment, kiedy to będzie niemożliwe. Nasz szpital na razie wygrywa tym, że liczbą pacjentek, które są zachęcone przez to, że w tym miejscu rodzi się w znieczuleniu, jak gdyby bilansujemy te koszty, które ponosimy. Ale w którymś momencie, kiedy to stanie się standardem, bez dodatkowego wsparcia finansowego po prostu ten projekt upadnie.
Pan nie chce czy pan nie może pobierać dodatkowych opłat za znieczulenie?
Może ja bym chciał nawet, dlatego że być może poprawiłoby to sytuację finansową oddziału, gdzie jesteśmy ciągle bombardowani przez ekonomistów i ciągle słyszymy, że jesteśmy deficytowi, mamy ujemny wynik finansowy - i to jest nasza codzienność. Poza pracą lekarską jednak ta druga część pracy to jest praca menedżera, ekonomisty, organizatora - wszystkiego w jednym. My w zasadzie pracujemy na dwóch etatach. I pewnie by tak było, że dodatkowe pieniądze, które moglibyśmy pozyskiwać od pacjentów, poprawiłyby nam naszą kondycję finansową. Natomiast to musi być uregulowane przepisami.