Zły stan kanałów wentylacyjnych oraz błędy załogi - to przyczyny tragedii na statku Nefryt

Z ustaleń komisji wynika, że marynarze zatruli się fosforowodorem użytym na statku do tzw. fumigacji, czyli chemicznej dezynsekcji ładunku. Nefryt 24 września 2015 roku wyszedł z portu w Abidżanie, na Wybrzeżu Kości Słoniowej. Z ładunkiem orzechów shea miał płynąć najpierw do Liberii, a następnie do Danii. Tuż przed wyjściem w morze, około 2:40, na statku pojawiły się dwie osoby, które miały przeprowadzić fumigację. Rozłożyli w ładowni torebki z tabletkami, z których po kwadransie zaczął ulatniać się trujący gaz.

Następnego dnia załoga zaczęła odczuwać dolegliwości. Starszy oficer poinformował o tym kapitana, który również źle się czuł. Ten o niepokojących objawach u załogi poinformował armatora oraz dyżurnego lekarza w Gdyni. Przekazał im informację, że załoga zatruła się sałatką ze świeżych warzyw, zakupionych w porcie w Abidżanie. Ponieważ załoga czuła się coraz gorzej, kapitan skierował statek do portu. Na pokład ściągnięto lekarza, którzy również został poinformowany, że ma do czynienia najpewniej z zatruciem pokarmowym. Medyk przepisał załodze krople żołądkowe, które jednak nic nie dały.

Załoga zaczęła tracić przytomność. Trzecia oficer zaczęła się skarżyć, że traci wzrok. Dobę po wystąpieniu pierwszych objawów, w kabinie znaleziono starszego oficera, który nie dawał znaków życia. Stale pogarszał się stan trzeciej oficer. Mimo prób resuscytacji, ściągnięty na pokład lekarz stwierdził zgon obojga. Reszta załogi, została przetransportowana do szpitala, najpierw w San Pedro, potem do kliniki w Abidżanie. Dopiero tam zdiagnozowano przyczyny zatrucia.

Po trwającym prawie rok badaniu, Komisja ustaliła, że do tragedii doprowadził szereg czynników. Choć ekipa przeprowadzająca fumigację zastosowała środek prawidłowo, to jednak nie przekazała załodze żadnych informacji o trującym wpływie fosforowodoru. Poza dokumentem potwierdzającym przeprowadzenie dezynsekcji środkiem oznaczonym jako PH3, na pokładzie nie zostawili żadnej ostrzegawczej ulotki.

Kontrola na pokładzie Nefryta potwierdziła zły stan przewodów wentylacyjnych. Były one skorodowane i nieszczelne.

Dziurawy szyb wentylacyjny klimatyzacji przebiegał w środku szybu wentylującego ładownię. To tą drogą trujący fosforowodór rozprzestrzenił się po całym pokładzie. Objawy zatrucia nie wystąpiły tylko u jednego członka załogi, który nie używał klimatyzacji i cały czas miał otwarte okno w swojej kabinie. Jak wskazuje w raporcie komisja, szyb był nieszczelny, mimo przeprowadzonej w 2014 roku częściowej naprawy, po której jednak nie przeprowadzono testów i nie zauważono źle wykonanych spawów. Dziur w przewodach nie zauważyła także załoga, która dokonywała co miesiąc przeglądów. Nie miała obowiązku oglądać wnętrza kanałów wentylacyjnych.

Komisja wskazuje też na błędy popełnione przez załogę. Jak się okazało w trakcie badania, fumigacja ładunku została przeprowadzona z pogwałceniem przepisów. Czarterująca statek firma nie powiadomiła kapitana, że ma zamiar przeprowadzić fumigację. Następnie starszy oficer nie powiadomił kapitana o przeprowadzaniu tej operacji. Kapitan nie sprawdził, czy na statku są dokumenty dotyczące fumigacji, nie zwrócił uwagi, że po wyjściu statku z portu, nie były prowadzone pomiary stężenia gazu, oraz że załoga nie została ostrzeżona o fumigacji i przeszkolona.

Błędem było też zasugerowanie lekarzom, że przyczyną złego samopoczucia były zjedzone przez załogę warzywa. Kapitan nawet w raporcie po śmierci dwóch pracowników wpisał jako przyczynę zgonu "prawdopodobne zatrucie pokarmowe". Gdyby objawy zostały skojarzone z trującym gazem z ładowni, na statku powinna była zapaść decyzja o wyłączeniu klimatyzacji i wywietrzeniu kajut. Zamiast tego, załoga cały czas wdychała śmiertelnie groźny gaz i brała krople żołądkowe.

Komisja wykazała też cały szereg niedociągnięć po stronie armatora. To m.in. brak wystarczającego przeszkolenia załogi w zakresie zachowania podczas fumigacji. Szkolenie dotyczące użycia pestycydów na statkach przeszli tylko kapitan i pierwszy oficer, którzy z tej wiedzy jednak nie skorzystali. Armator zaniedbał również oględziny statku przed przewożeniem fumigowanego ładunku. Specjaliści powinni byli sprawdzić, czy konstrukcja ładowni jest do tego przystosowana. Armator nie ma też zasad przeprowadzania fumigacji zebranych przejrzyście w jednym dokumencie. Przepisy dotyczące tego procesu rozproszone są po różnych dokumentach wewnętrznych firmy. Komisja zaleciła zmianę przepisów wewnętrznych armatora dotyczących fumigacji. Jak informuje w raporcie, armator już naprawił kanały wentylacyjne.

Z raportem zapoznaje się teraz prowadząca śledztwo w sprawie zdarzeń na Nefrycie prokuratura. Ma ona wystąpić do Państwowej Komisji Badania Wypadków Morskich o przekazanie dokumentów, które mogą być dowodem w postępowaniu. Jak dotąd śledztwo toczy się w sprawie, nikt nie usłyszał zarzutów.

APA