Pierwsi pacjenci Centrum Cyklotronowego w Bronowicach już po protonoterapii

Grzegorz Jasiński, RMF FM: Pani profesor, mamy za sobą pierwszy etap działania centrum terapii protonowej w IFJ PAN w Bronowicach, współpracy fizyków i lekarzy, pierwsi pacjenci zakończyli już naświetlania...

Prof. Beata Sas-Korczyńska: Zakończyło się leczenie dwóch pacjentów, kilkunastu następnych jest leczonych i następni pacjenci są stopniowo przygotowywani. Są na rożnych etapach. Dla niektórych wykonywane są systemy unieruchamiania, są wykonywane warstwy tomografii komputerowej służące do przygotowania trójwymiarowego planu leczenia, część planów już jest przygotowywana przez fizyków medycznych, część planów już podlega dozymetrii. Następni chorzy będą wiec wkrótce zaczynać leczenie.

Jak pani ocenia ten pierwszy etap? Początki czasem bywają trudne, ale co najważniejsze pacjenci mają już dostęp do terapii, można im pomagać.

Nie nazwałabym tego pierwszym etapem, bo my mamy już ciągły napływ pacjentów, każdy z nich jest na innym etapie tak, że nie zamykamy żadnego etapu, mamy za sobą po prostu start. Nie oceniam tu czasu jaki upłynął od uruchomienia cyklotronu, ale sam start oceniam jako dobry. Dla nas - lekarzy - najważniejsze jest to, ze pacjenci mogą mieć w kraju dostęp do radioterapii protonowej.  

Kiedy będą pierwsze informacje na temat skuteczności terapii prowadzonej już tu w kraju?

O wyniku leczenia możemy mówić wtedy, gdy skontrolujemy, jaka jest odpowiedź organizmu. Pacjenci w ustalonych terminach pojawią się u nas do kontroli, zlecimy badania obrazowe, bo to nowotwory położone w głębi ciała i badaniem fizykalnym ich nie ocenimy. Po badaniach obrazowych będziemy mogli powiedzieć, jaka jest odpowiedź na te działania terapeutyczne, jaka była skuteczność terapii.

Po jakim czasie te badania będą wykonane?

My rutynowo kontrolujemy pacjentów zgodnie z zaleceniami w odpowiednich odstępach czasu, to jest uzależnione od rozpoznań, natomiast badania obrazowe, które wykonuje się po zakończonym leczeniu, przeprowadza się po 4 do 6 miesięcy. Chodzi o to, że musimy tu dać czas, by zregenerowały się także tkanki zdrowe, które znajdowały się w obszarze napromieniania, by mógł się wygoić odczyn popromienny. 

Ile czasu musi minąć, ile lat, żebyście państwo uznali, że u danego pacjenta terapia okazała się w pełni skuteczna - na tyle, na ile to możliwe na obecnym etapie onkologii? 

Generalnie w onkologii za obraz skuteczności leczenia przyjmuje się odsetki 5-letnich wyleczeń. Następnym etapem mogą być odsetki 10-letnie, ale w większości piśmiennictwa przyjmuje się wyniki 5-letnie.

Jak pacjenci znieśli tę terapię, jak pani ocenia jej przebieg?

Terapia była przeprowadzona zgodnie z tym, co zaplanowaliśmy, tolerancja leczenia była dobra. Uczciwość nakazuje powiedzieć, że był odczyn popromienny. Choć był on nasilony w używanej przez nas skali dość znacznie, to jednak występował na znacznie mniejszym obszarze, niż przy konwencjonalnej radioterapii. 

Mówimy o bardzo nowoczesnym urządzeniu i bardzo nowoczesnej metodzie terapii, stosowanej w pewnych szczególnych przypadkach. Dlaczego naświetlanie protonami jest tak dobre, jaka jest podstawowa zaleta tej metody?

Muszę tu podkreślić, że sama metoda jest stosowana już od 60 lat natomiast nowoczesny jest tu sposób podania wiązki. Wcześniejsze metody to było bierne rozpraszanie piku Bragga, co narażało pacjenta jeszcze na promieniowanie związane z rozpraszaniem na materiałach użytych do rozpraszania tego piku. Natomiast tutaj stosowane są techniki wiązki skanującej, wiązki ołówkowej. To są bardzo nowoczesne techniki, które umożliwiają jeszcze bardziej bezpieczne podawanie wiązki do obszaru, który chcemy leczyć, tak zwanego obszaru tarczowego. Klasyczne wskazania do radioterapii protonowej wynikały z fizycznej właściwości tej wiązki, większość energii jest oddawana przez protony na końcu ich biegu, cała energia jest skumulowana w bardzo małej objętości

To jest właśnie ten pik Bragga...

Tak jest. I poza tym pikiem Bragga teoretycznie nie ma promieniowania. To ma znaczenie dla nowotworów położonych blisko struktur krytycznych, czyli zdrowych tkanek, czy zdrowych narządów, których uszkodzenie w istotny sposób narusza funkcje życiowe, czy pogarsza jakość życia. To jest takie klasyczne wskazanie do radioterapii protonowej i te pierwsze przypadki 60 lat temu dotyczyło takich nowotworów. to były nowotwory podstawy czaszki, okolicy okołordzeniowej i nowotwory wieku dziecięcego. Było to związane z tym, że w przypadku nowotworu wieku dziecięcego byłą konieczność napromieniania całej osi mózgowo-rdzeniowej i w związku z tym ważne było, by tego promieniowania rozproszonego było jak najmniej. U dzieci prognozowane przeżycie jest dużo dłuższe niż u dorosłych, w związku z tym w późniejszym czasie ujawnia się wszystkie objawy uboczne, czy powikłania, w tym wtórne nowotwory. Wiązka protonów zmniejsza to ryzyko późnych powikłań popromiennych. Oczywiście technologie stosowane aktualnie w medycynie zapewniają, że wiązkę fotonową, powszechnie stosowaną, też można podać precyzyjnie, też można chronić narządy krytyczne, jednak w przypadku wiązki protonowej mamy te szczególne sytuacje, kiedy możemy jeszcze bardziej poprawić komfort pacjenta. 

Jakie nowotwory w tej chwili mogą być poddawane terapii w Bronowicach?

W tej sprawie obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia, w którym na podstawie opinii ekspertów zajmujących się radioterapią w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zostały wybrane pewne rozpoznania. Są tu nowotwory podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej, takie jak rdzeniak i chrzęstniakomięsak, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Kolejna grupa to nowotwory u dzieci, u których okolica okołordzeniowa została poszerzona o mięsaki tkanek miękkich oraz inne nowotwory u dzieci, które wymagają napromieniania osi mózgowo-rdzeniowej. Jeśli chodzi o dorosłych są też nowotwory zatok, choć nie wszystkie, tylko wybranych typów histologicznych. To te typy histologiczne, które wymagają podania bardzo wysokiej dawki, a także nowotwory centralnego systemu nerwowego, to znaczy glejaki pierwszego i drugiego stopnia zróżnicowania, według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia. 

Na świecie naświetla się protonami szerszą grupe nowotworów, jak rozumiem polscy lekarze też liczą na to, że takie możliwosci w naszym kraju też będą.

To prawda, przy czym większość tych pacjentów jest tam w trakcie badań prospektywnych, badań klinicznych. My zajmujemy się medycyną opartą na dowodach, a jedynymi twardymi dowodami są wyniki badań prospektywnych, które wskazują czy w danym przypadku jest sens stosowania danej technologii. Oczywiście, jak zwykle, są zwolennicy i przeciwnicy stosowania tych metod. 60 lat temu klasyczną byłą wiązka rentgenowska, kobaltowa, która dawała bardzo niekorzystne rozkłady dawki. Radioterapia protonowa była wtedy pewnym wybawieniem, w przypadku niektórych chorych umożliwiała w ogóle objęcie leczeniem. Od tego czasu w medycynie dokonał się postęp, radioterapia fotonowa również pozwala na uzyskanie bardzo dobrego rozkładu dawki, podanie jej w precyzyjnie określone miejsce, z oszczędzeniem tkanek zdrowych. Ta rola radioterapii protonowej może nie jest tak duża, jednak są sytuacje kliniczne, w których z rożnych przyczyn jest wymagana. Jako lekarz czekam na twarde dowody.

Czy mając do dyspozycji tak nowoczesne urządzenie i doświadczenie polskich lekarzy onkologów mamy szansę na włączenie się także w ten etap badań klinicznych? Czy to urządzenie będzie mogło też zwiększać naszą wiedzę o możliwościach wykorzystania tej wiązki protonowej? Czy państwo zamierzają takie badania prowadzić?

Jak najbardziej. Jeśli zdobędziemy większe doświadczenie, to możemy się włączyć do tych badań, tym bardziej, że do badań prowadzonych obecnie na świecie chętne ośrodki są zapraszane. Problem dotyczy finansowania. To jest radioterapia, to nie są leki, przy których firmy produkujące je mogą na to pewne kwoty przeznaczyć. Tutaj ktoś musi za pacjenta zapłacić.

_(łł)